Cosa sono i DRG in sanità

Il Sistema dei DRG (Diagnosis Related Group o raggruppamenti omogenei di diagnosi) in sanità è uno strumento su cui si basa la remunerazione delle prestazioni ospedaliere. Nello specifico, il Sistema dei DRG è il meccanismo di remunerazione per le prestazioni in regime di ricovero ospedaliero ordinario o in day hospital. Con il sistema di codifica del Nomenclatore Tariffario per l’assistenza ambulatoriale e la Tariffa Unica Convenzionale (TUC) per la mobilità sanitaria, completa le modalità su cui si basa il finanziamento a prestazione o tariffa.

la storia del sistema dei DRG in sanità

Inizialmente il sistema a DRG non è nato come classificazione per attuare un sistema di remunerazione delle prestazioni, ma come strumento in mano ai decisori sanitari per valutare l’efficienza aziendale delle strutture sanitarie sulla base di una modalità omogenea di valutazione dei volumi e della complessità dei casi trattati. Infatti, il sistema dei DRG deriva dallo studio della funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 dal gruppo dell’Università americana di Yale, coordinato dal prof Robert Fetter. Solo successivamente, dal 1983, negli USA si introdusse un sistema di pagamento basato sui DRG che nel giro di pochi anni si adottò anche in altri sistemi sanitari tra cui quello italiano.

Introdotto nel 1995 su attuazione del Decreto del Ministero della Sanità 14 dicembre 1994 – “Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera” – e a partire dalla previsione del Decreto Ministeriale del 15 aprile 1994, emanato in attuazione del decreto legislativo 51/1993, il DRG è un sistema di codici che organizza per categoria omogenea i pazienti ricoverati in regime ospedaliero sulla base di caratteristiche cliniche che possono richiedere l’impiego di volumi di risorse simili. Il DRG è infatti un sistema detto “isorisorse” in quanto standardizzabile su voci di costo comparabili. I DRG si basano sulla diagnosi principale di dimissione (secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie – ICD-10) come da scheda di dimissione ospedaliera (SDO) e tramite una metodologia che pesa le diagnosi secondarie, le principali prestazioni diagnostiche, chirurgiche e terapeutiche nonché elementi demografici e di comorbilità.

Ad oggi, la lista dei DRG più aggiornata è quella prevista dal Decreto dei Ministero della Salute del 18 ottobre 2012 che prevede due elenchi, uno per le prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti (allegato 1) ed uno per la riabilitazione e la lungodegenza (allegato 2).

La metodologia di applicazione del sistema dei DRG in sanità

Il sistema di remunerazione si basa su un Sistema di Pagamento Prospettivo (Prospective Payment System-PPS) che deriva principalmente da due fattori quali:

• il Pagamento Standardizzato Nazionale Aggiustato (PNSA) e
• il Peso Relativo (PR) attribuito a ciascun DRG.

Il primo rappresenta il costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale “tipo” ed il secondo rappresenta l’indice di costo associato a ciascun DRG ospedaliero. Quest’ultimo esprime il grado di “costosità relativa” del DRG rispetto al costo medio per dimissione, espresso dal primo.
Il peso così ottenuto rappresenta il costo medio complessivo erogato per l’assistenza ospedaliera per tutti i ricoveri attribuiti a quel DRG ed è comprensivo del costo di tutti i servizi ricevuti in degenza tra cui anche i servizi alberghieri, gli interventi chirurgici, gli esami di laboratorio e di radiologia, il numero delle giornate di degenza, i giorni di ricovero in reparti di terapia intensiva, i farmaci, l’assistenza dei professionisti sanitari.

Con il sistema dei DRG ospedalieri si riconosce il ruolo fondamentale che la tipologia di casi trattati (e la loro complessità) ha sul consumo di risorse e, quindi, sui costi di un’azienda.

Ad oggi i DRG esistenti, divisi in medici e chirurgici, si attestano in un numero attorno alle 600 classi di casistiche, raggruppate in circa 25 MDC (Major Diagnostic Categories). La metodologia per la remunerazione secondo DRG segue i principi del sistema americano secondo tre distinte tariffe pesate per ognuno dei gruppi omogenei.

1. Tariffa #1 per i ricoveri di un giorno, per i pazienti non deceduti o trasferiti ad altri ospedali.
2. Tariffa #2 per i ricoveri anomali, con durata più lunga rispetto alla media del gruppo. Per queste degenze si calcola a livello regionale il trim point – o punto di trimmatura – come punto medio oltre il quale è previsto un incremento della tariffa ordinaria pari al prodotto del costo marginale delle giornate di degenza per il numero totale delle giornate di degenza in eccesso.
3. Tariffa #3 per i ricoveri standard, con durata di degenza superiore ad un giorno e inferiore al punto di trimmatura che identifica i ricoveri anomali.

Le implicazioni del sistema dei DRG in sanità

I DRG danno quindi luogo al sistema di remunerazione a tariffa, uno dei 5 sistemi di finanziamento del SSN. Questa modalità di finanziamento ha contribuito a molte delle dinamiche peculiari dell’attuale sistema sanitario. Quello del DRG è un sistema di rimborso forfettario nel contesto di un finanziamento prospettico in quanto si basa sul costo medio del ricovero, indipendente dal costo reale sostenuto o dal numero di giornate di degenza, e perciò volto all’efficienza del ricovero stesso.

Infatti, teoricamente, i manager delle aziende pubbliche e private convenzionate, conoscendo a priori il valore della tariffa per ognuno dei gruppi omogenei, sanno valutare l’impegno economico per erogare determinate prestazioni di ricovero ospedaliero e quindi prevederne la convenienza in termini di equilibrio finanziario, oltre che di immagine esterna e reputazione aziendale. Questo contesto di quasi-mercato con prezzi bloccati ha indotto positivamente, in una prospettiva di Lean Management, l’efficienza aziendale portando a degenze medie contenute tramite la miglior ottimizzazione della catena di produzione. Ciononostante le ricadute sulla qualità delle prestazioni non sono note o evidenti.

Il Lean Management, o Produzione Snella, è un approccio gestionale dal modello giapponese volto a massimizzare il valore per il cliente riducendo gli sprechi e ottimizzando i processi aziendali. Basato sui principi del Toyota Production System, si concentra sull'efficienza operativa attraverso il miglioramento continuo (Kaizen), il coinvolgimento dei dipendenti e la standardizzazione dei processi. L'obiettivo è eliminare attività che non aggiungono valore, gli sprechi (Muda), per ridurre i tempi di produzione e aumentare la qualità della produzione, creando un'organizzazione agile e reattiva (Lean) alle esigenze del mercato. Questo metodo si applica a diversi settori, dalla manifattura ai servizi come quelli sanitari, promuovendo una cultura di efficienza, innovazione e sostenibilità.

Dall’altra parte questo sistema così descritto, senza le opportune correzioni e gli incentivi che – con i limiti della fiscalità generale d’oggi – nella realtà sono attuati, comporta svariati fenomeni negativi. In primo luogo, tra questi, si riconosce la scarsa propensione all’innovazione organizzativa e tecnologica data dalla necessità di attuare investimenti il cui ritorno non è sempre noto o di lungo termine. Secondariamente, sono descritti nella letteratura scientifica fenomeni come il cream screaming e cioè la volontaria selezione a priori dei pazienti “più profittevoli” con i conseguenti dumping, l’evitamento dei casi più ostici e meno remunerativi, e cherry picking, la scelta dei casi più vantaggiosi e remunerativi, o l’upcoding, l’illegale fenomeno tramite il quale si attribuisce ad un paziente una diagnosi associata ad un DRG più vantaggioso economicamente o lo si induce in modo inappropriato verso percorsi con tariffazioni a DRG più alte.

Per quanto descritto, solo una conoscenza approfondita del sistema dei DRG in sanità ne consente un’adeguata ed etica applicazione.