Il mercato è il luogo dove cercare il soddisfacimento di un bisogno. Il migliore mercato, è quello dove si raggiunge il massimo livello di efficienza in senso paretiano (o allocativo) e cioè dove non è possibile una riallocazione che migliori le condizioni per tutti. Nella teoria economica classica, tale ipotesi è raggiunta nel mercato con la concorrenza perfetta che genera un equilibrio tale per cui le risorse sono utilizzate al meglio generando il massimo benessere attraverso l’efficienza, la qualità e l’innovazione dei servizi. Le assunzioni per cui si verifica il mercato concorrenziale sono legate a:
- Assenza di barriere al movimento: presenza di tantissimi produttori e facile accesso al mercato
- Atomismo: produttori tra loro non influenzabili
- Omogeneità: prodotti tra loro comparabili
- Simmetria informativa: consumatori perfettamente informati
- Ordinabilità e prevedibilità: chiare e certe preferenze dei consumatori
- Razionalità: pari stato tra consumatore ed erogatore con non vulnerabilità di una parte
- Assenza di esternalità: assenza di economie di scala
Nel mercato sanitario si verifica un fallimento del mercato perchè gli assunti di concorrenza vengono violati ed i pazienti non possono essere considerati classici consumatori.
La causa primaria del fallimento del mercato in sanità è proprio l’asimmetria informativa che evidenzia l’incapacità dell’individuo di comprendere da solo (diagnosticare) il bisogno di salute e definire la risposta più adeguata allo stesso (trattamento). Se è vero che grazie all’alfabetizzazione sanitaria e ai mezzi d’informazione attuali, le possibilità informative sono migliorate, vero è anche che sono decisamente aumentate le possibilità tecniche e le conseguenti alternative verso la soluzione del problema di salute.
Una conseguenza dell’asimmetria informativa è quindi il rapporto di agenzia che si instaura nel processo decisionale tra il paziente e il professionista sanitario che mette le sue competenze a disposizione per far fronte al bisogno di salute facendolo diventare domanda di salute in un rapporto dominante e non pari.
In questo rapporto subentra poi l’irrazionalità dell’agente umano che si traduce in un rapporto non perfetto che è anzi influenzato da fattori di utilità (reddito o prestigio), opportunità (medicina difensiva e precisione diagnostica), organizzativi (carichi di lavoro o burocrazia) e capacità (del paziente a descrivere i sintomi e del sanitario a leggerli).
La conseguenza di quanto descritto è il problema della domanda indotta dall’offerta (supply-induced demand – SID) che, modificando nel paziente – per definizione vulnerabile – la percezione del bisogno di salute, causa un livello di consumo differente da quello ottimale che si sarebbe creato nel caso di simmetria informativa e razionalità. Nel mercato non sanitario un aumento dell’offerta di un bene riduce la domanda e attraverso la scarsità del bene porta ad una diminuzione del prezzo, ma nel mercato sanitario, all’aumentare dell’offerta aumenta anche la domanda con il mantenimento del prezzo.
Il fallimento del mercato in sanità
Gli elementi presentati sopra portano a riconoscere nei beni sanitari le caratteristiche di:
- Misurabilità per cui a causa dell’asimmetria informativa tra fornitori ed utilizzatori è molto difficile rilevare con precisione il valore degli outcome prodotti alla luce degli input e dei processi di trasformazione del bene a seconda della prospettiva dell’attore considerato.
Ad esempio, non è facile misurare il valore dell’accesso ad una prestazione diagnostica con risonanza magnetica per un mal di schiena in assenza di precisi fattori di rischio. In questo caso, davanti all’esito della risonanza del tipo “protrusione discale e degenerazioni ossee diffuse”, il paziente sarà contento di aver fatto la risonanza e di avere un’etichetta da attaccare al suo dolore, il medico prescrittore sarà tranquillo riguardo alla sua responsabilità professionale nell’aver usato il gold standard diagnostico per il sintomo constatato, ma la collettività avrà pagato un prezzo il cui valore non è facilmente misurabile in quanto verosimilmente l’impatto della risonanza sul trattamento è residuale – per non dire ininfluente. - Contendibilità o negoziabilità dato dalle barriere all’entrata e all’uscita dal mercato per cui la conoscenza e la reputazione creano aree di probabilità ad alto ritorno ed altre aree con costi difficilmente recuperabili.
Ad esempio, uno studente che decidesse di studiare medicina, a fronte di un’importante investimento personale ed economico, otterrà un lavoro ben remunerato ed una professionalità per cui troverà sempre impiego. In virtù del riconoscimento implicito e formale delle sue competenze, si creerà una barriera tra la sua professionalità in materia medica e tutti coloro i quali non hanno fatto lo stesso percorso diminuendo la probabilità di essere messo ai margini del mercato per l’emergere di competitor migliori. Dall’altra parte, se il medico in questione decidesse di specializzarsi in medicina d’urgenza, difficilmente lavorerà in contesti privati in quanto gravitando attorno alle funzioni del pronto soccorso, struttura notoriamente molto costosa e perciò quasi esclusivamente sostenuta dal settore pubblico, difficilmente riuscità far valere le sue competenze specialistiche in ottica di mercato.
In una società ideale, la sanità non dovrebbe essere soggetta a regole di mercato perché dovrebbe essere una priorità per tutta la comunità ed un diritto universale per la dignità umana. Tuttavia nel mondo reale ciò è utopistico perché le risorse a disposizione (il numero di sanitari, il tempo necessario per svolgere un certo esame, il numero di macchine per la risonanza magnetica, …) sono per definizione finite. Per i motivi elencati sopra, in sanità si verifica quindi il paradosso del fallimento del mercato tale per cui aumentando – ove possibile – l’offerta, e creando quindi in molti casi un bisogno indotto, la sanità è soggetta ad inefficienze e soprattutto al proliferare di servizi inefficaci.
Un esempio emblematico di inefficienza sono le liste d’attesa, quel fenomeno sostenuto dall’asimmetria informativa per cui per accedere ai servizi sanitari, che hanno una definita e limitata capacità, si deve attendere un numero di giorni, tra la data di presentazione di un bisogno (prenotazione) e il momento di erogazione dell’offerta sanitaria (prestazione), dovuto a fattori come l’incapacità del sistema di prevedere la gestione delle risorse rispetto ai bisogni avanzati.
Il problema dell’allocazione delle risorse in sanità è di natura etica, organizzativa ed economica. Etico perché se “per dare tutto a tutti arriviamo ad esaurire le risorse, non ci sarà più niente per nessuno”. Economico nel vero senso del termine e cioè nel senso di scarsità di risorse su cui poter fare affidamento. Infine è un problema organizzativo nel senso che l’allocazione deve essere fatta in modo efficace ed efficiente.
Redazione
