Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano è un sistema su modello Beveridge che garantisce l’accesso gratuito alle cure a tutti gli abitanti. Uno degli aspetti fondamentali che ne determinano l’efficienza e la sostenibilità è il sistema di finanziamento, la prima fase del ciclo di gestione di un’azienda sanitaria. Capire come viene finanziato il SSN è cruciale, oltre che per i cittadini che possono così apprezzarne pienamente il valore e le caratteristiche, anche per i manager sanitari, poiché da ciò dipendono sia la qualità che la quantità delle prestazioni erogate.
Il sistema di finanziamento del SSN italiano, con la sua combinazione di modalità di finanziamento su più livelli – nazionale, regionale e locale – , cerca di bilanciare l’equità nell’accesso ai servizi sanitari con la necessità di assicurare sostenibilità alle funzioni strategiche. Tuttavia, la sfida continua per i manager sanitari è quella di gestire queste risorse in modo efficiente e sostenibile, per rispondere ai bisogni in continua evoluzione della popolazione italiana.
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Il bilancio dello Stato e il Fondo Sanitario Nazionale
Il finanziamento del SSN italiano avviene grazie ai cittadini che in quanto parte di uno Stato di diritto sono obbligati a contribuirvi attraverso imposte e tasse (1 – prelievo nazionale). Tale prelievo fiscale viene poi ripartito in modo solidaristico tramite le Regioni (2 – allocazione regionale) alle aziende sanitarie che lo integrano con ulteriori fonti proprie (3- allocazione locale).
Il Bilancio dello Stato rappresenta circa il 55-60% del finanziamento del SSN ed è un capitolo dedicato approvato ogni anno dal Parlamento tramite la Legge Finanziaria (capitoli 2700, 2701 e 2862). Questo deriva dalla somma del Fondo Sanitario Nazionale (FSN), dall’IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), e dalle accise sui carburanti e serve a coprire i costi delle prestazioni sanitarie. Tuttavia, la distribuzione delle risorse non è uniforme tra le Regioni, ma avviene attraverso la quota capitaria che prevede criteri specifici che mirano a garantire equità e appropriatezza nell’allocazione secondo il principio della solidarietà.
La fiscalità regionale
La fiscalità regionale, che si basa su criteri nazionali – le aliquote ordinarie – deriva da IRPEF ed IRAP ed è il mezzo con cui le Regioni in parte attuano la previsione di differenziazione contenuta nel Titolo V della Costituzione.
Altre due fonti di finanziamento del SSN sono quelle che derivano dalle Regioni a statuto speciale e dalle Province Autonome e dalle entrate proprie delle Aziende sanitarie tramite ticket ed attività intramoenia.
Il fondo sanitario regionale e il riparto tra le aziende sanitarie
Nel sistema di holding regionale, quello cioè quel modello di governance che favorisce una visione integrata della sanità regionale in cui un Ente regionale coordina e gestisce diverse strutture sanitarie all’interno di una regione con lo scopo di centralizzare funzioni come la gestione finanziaria, logistica e amministrativa, migliorando l’efficienza e ottimizzando le risorse – esistono 5 diverse modalità di finanziamento delle Aziende sanitarie in base al modello regionale di mercato.
- Quota capitaria, prevede la ripartizione del Fondo Sanitario Regionale (FSR) alle Aziende Sanitarie Locali (ASL). Per un approfondimento si veda più avanti nel testo.
- Funzione, supporta il finanziamento delle strutture con funzioni strategiche come quelle delle urgenze (pronto soccorso), delle cronicità, delle malattie rare, della prevenzione e delle cure con elevata personalizzazione. Per un approfondimento si veda più avanti nel testo.
- Per prestazione o tariffa, è quello che finanzia, con previsioni prospettiche ex ante, le Aziende Ospedaliere ed il privato accreditato tramite un meccanismo a rimborso forfettario; basato sui DRG (per la parte ospedaliera), sul Nomenclatore Tariffario (per la parte ambulatoriale) e sulle Tariffe Uniche Convenzionali (TUC – per la mobilità interregionale); volto all’efficienza produttiva.
- Entrate proprie, che deriva dalla compartecipazione al ticket e dal margine ricavato dall’attività intramoenia (ALPI).
- Finanze straordinarie, attuate in virtù di manovre politiche eccezionali come ad esempio dalla previsione della Missione 6 del PNRR o da donazioni private.
La Quota Capitaria: equità e necessità
Uno dei criteri fondamentali per il meccanismo della ripartizione del FSN per assicurare i LEA (i Livelli Essenziali di Assistenza) a livello regionale è la quota capitaria ponderata. Questo meccanismo tiene conto del numero di abitanti di ciascuna Regione, ma anche di una serie di fattori correttivi, come l’età media della popolazione e la presenza di aree geografiche svantaggiate. L’obiettivo è di distribuire le risorse in modo proporzionato alle necessità sanitarie effettive della popolazione.
La quota capitaria è un principio che riflette l’esigenza di equità e necessità del sistema sanitario: Regioni con una popolazione più anziana o con maggiori bisogni di assistenza sanitaria ricevono risorse aggiuntive rispetto a quelle con una popolazione più giovane e generalmente più sana. Ad esempio, una regione con un’alta percentuale di anziani, che richiedono cure più frequenti e complesse, avrà una quota capitaria superiore rispetto a una regione con una popolazione più giovane.
Il finanziamento per funzioni: un approccio differenziato
Oltre alla quota capitaria, una parte significativa del FSN viene distribuita per funzioni. Questo tipo di finanziamento è destinato a specifiche aree di intervento, come la prevenzione, la ricerca, l’emergenza-urgenza, e la medicina specialistica. In questo modo, il sistema cerca di assicurare che vengano coperte anche le esigenze particolari che non possono essere equamente distribuite solo attraverso la quota capitaria.
Il finanziamento per funzioni è essenziale per mantenere l’operatività di servizi che non possono essere lasciati alla sola logica della distribuzione demografica, ma che richiedono un’attenzione particolare per la loro importanza strategica o per la complessità gestionale. Ad esempio, le strutture di emergenza e urgenza richiedono risorse dedicate che non dipendono dal numero di abitanti, ma piuttosto dalla capacità di rispondere efficacemente a situazioni critiche.
Sfide e prospettive future
La ripartizione del FSN tramite la quota capitaria e il finanziamento per funzioni non è esente da critiche e sfide. Un problema ricorrente riguarda la capacità delle Regioni di gestire efficientemente le risorse ricevute. Alcune Regioni mostrano difficoltà nel garantire l’accesso equo ai servizi sanitari a causa di inefficienze organizzative o gestionali, con il rischio di diseguaglianze tra nord e sud del Paese.
Un’altra sfida è rappresentata dall’evoluzione dei bisogni sanitari della popolazione. L’invecchiamento demografico e l’aumento delle malattie croniche stanno mettendo sotto pressione il sistema, richiedendo un continuo adattamento dei criteri di previsione e ripartizione delle risorse.
In prospettiva, è necessario un approccio sempre più integrato che consideri non solo la distribuzione delle risorse in base alla popolazione, ma anche l’efficacia e l’efficienza nell’uso delle stesse. Strumenti come la valutazione dei bisogni sanitari (Health Needs Assessment), delle nuove tecnologie e il monitoraggio delle performance sanitarie stanno diventando sempre più strumenti fondamentali per orientare le decisioni di allocazione e gestione delle risorse.
In un contesto di crescenti pressioni finanziarie e cambiamenti demografici, una gestione oculata e una revisione periodica dei criteri di finanziamento saranno essenziali per garantire che il SSN possa continuare a offrire cure di alta qualità a tutti i cittadini.
Redazione
