Il partenariato pubblico-privato in sanità spiegato facile

Come anticipato descrivendo i 4 principali circuiti di finanziamento in sanità, esistono delle particolari ibridazioni di modelli organizzativi in sanità in cui l’interesse pubblico e privato si incontrano. In alcune condizioni di mercato si parla perciò di partenariato pubblico-privato in sanità, classicamente sintetizzato nella sigla PPP.

A fronte della crescente spinta alla liberalizzazione del mercato sanitario – che vede il privato essere più un concorrente che si sostituisce alla previsione universalistica del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) pubblico, che una forma di integrazione periferica – accanto a forme di erogazione totalmente pubblica o totalmente privata, e alle loro ibridazioni, troviamo delle forme di collaborazione strutturali: i partenariati pubblico-privato in sanità.

Nel quadro di definanziamento a cui il SSN pubblico è soggetto, i partenariati pubblico-privato in sanità emergono come strumento alternativo alla privatizzazione, ma con apertura verso l’esigenza e le opportunità della liberalizzazione permettono al pubblico di mantenere un ruolo di governo in materia.

Il binomio pubblico e privato in sanità

Il partenariato pubblico-privato rappresenta una forma di cooperazione tra organizzazioni pubbliche e strutture private. Questi modelli sono caratterizzati per l’integrazione delle competenze, delle responsabilità e delle risorse peculiari delle diverse realtà al fine di gestire beni e/o servizi con un obiettivo comune. La previsione del PPP è adottata anche dal mondo della sanità che in questo modo tenta di ottimizzare le risorse del contesto pubblico con le competenze tecniche e gestionali del privato in un’ottica di win-win.

L’origine di questi modelli è da ricercarsi nelle sempre più evidenti imperfezioni del funzionamento degli apparati burocratici pubblici e nelle logiche che hanno portato al fallimento del mercato in sanità.

Dagli anni ’80 si sono introdotte una serie di riforme volte a riequilibrare il ruolo di pubblico e privato aprendo sempre più al secondo. Si è perciò visto l’avvio di processi di esternalizzazione di attività periferiche, l’apertura verso un decentramento della responsabilità come strumento per stimolare una diversificazione e miglior allocazione delle risorse, la crescita del coinvolgimento dei cittadini e dei pazienti riguardo alla scelta del provider di salute (decisioni riguardo al professionista o alla struttura sanitaria a cui rivolgersi) e la spinta verso la riorganizzazione dei modelli di erogazione di sanità tradizionalmente pubblici.

Ciononostante, per le teorie di Public Economics secondo cui in sanità abbiamo a che fare con beni meritori che generano esternalità positive, ci sono diverse istanze a supporto del mantenimento dell’intervento pubblico. Unendo le spinte del mercato privato e gli interessi pubblici, sulla base delle caratteristiche di misurabilità e di contendibilità del bene sanitario emerge un continuo di opportunità che porta alle condizioni per la nascita dei partenariati pubblico-privato in sanità.

Ne risulterà che i beni sanitari ad alta contendibilità e misurabilità saranno più facilmente soggetti al mercato privato ed eventualmente esternalizzabili (ad esempio la vendita al dettagli di farmaci); quelli a bassa contendibilità e misurabilità saranno soggetti al controllo gerarchico del settore pubblico (ad esempio la formulazione di politiche sanitarie); e quelli nel mezzo saranno candidati a forme di partenariato pubblico-privato (ad esempio il campo degli interventi clinici a bassa complessità).

Gli attori del partenariato pubblico-privato in sanità

In questo scenario, gli attori coinvolti sono il pubblico ed il privato, ma all’interno del privato si trovano sia imprese a fine lucrativo (for profit), sia aziende del terzo settore (privato sociale o non profit). Il principio per cui questi tre agenti si incontrano nei partenariati pubblico-privato condividendo un rischio, risiede nell’interesse ad avere accesso una caratteristica dell’altro che non si possiede. Nello specifico:

• Il settore pubblico, che ha il fine di raggiungere gli obiettivi comuni della società e di rispondere della fiducia collettiva verso le istituzioni, dal canto suo nel partenariato pubblico-privato porterà vantaggi in termini di aderenza all’apparato amministrativo e risorse finanziarie.

• Le imprese profit, con il fine di rispondere invece alle richieste del mercato, condivideranno il rischio del partenariato pubblico-privato mettendo a disposizione il know how legato alle competenze tecniche, alle capacità manageriali ed imprenditoriali nonché l’esperienza nella gestione delle fonti di finanziamento.
• Le aziende non profit si inseriscono nei partenariati pubblico-privato per rispondere a bisogni sociali di diversa estrazione e sopperiscono alle nicchie di mercato dove non arrivano né l’intervento pubblico né l’interesse del privato. L’elemento abilitante per cui questo settore entra a pieno titolo nei PPP è da ritrovarsi alla luce del principio di sussidiarietà per cui si è passati da un welfare state – sostenuto dalla fiscalità generale – ad una welfare society – sostenuta dalla società civile in seguito alla crisi del pubblico. Rientrano nella categoria 4 maggiori attori quali: le cooperative sociali, il volontariato, le fondazioni (operative o di erogazione) e le strutture religiose. In Italia, le aree più supportate da questo settore sono quella dell’assistenza sanitaria domiciliare e delle cure riabilitative.

Il perimetro d’azione dei partenariati pubblico-privato in sanità

Dal punto di vista tecnico, esistono molte fattispecie di partenariato pubblico-privato, non solo nel campo della sanità. Classicamente si possono classificazione i PPP sulla base della capacità di far fruttare il progetto dal punto di vista economico-finanziario e quindi sulla capacità di generare reddito e di autosostenersi. Si individuano quindi i progetti che realizzano:

• Opere fredde, sono quelle che prevedono l’investimento del privato per fornire il pubblico di un servizio/bene di cui diventa il principale-esclusivo utilizzatore attraverso un canone di disponibilità. Si annoverano progetti con funzioni sociali come ad esempio gli ospedali che generalmente sono investimenti con scarsa redditività intrinseca nel breve-medio termine.
• Opere tiepide, abbastanza appetibili per il privato hanno esternalità positive per la società. Esempio è quello dei complessi ospedalieri in cui, oltre al fine sanitario, si vengono a creare bisogni che il privato può mettere a reddito con servizi complementari quali la ristorazione, i servizi di pulizie, ma anche laboratori analisi, farmacie, posti letto a pagamento.
• Opere calde, investimenti a rilevanza imprenditoriale alta data dalla capacità di estrarre nel breve-medio termine un flusso economico ed una remunerazione del capitale investito grazie al diretto contributo di tariffe dirette ai cittadini-utenti.
  Questa fattispecie è poco (per nulla) rappresentata in sanità.

Le forme di partenariato pubblico-privato in sanità

I partenariati pubblico-privato sono più modelli di gestione ed organizzazione delle risorse che una categoria giuridica a sé, seppur normata da quadri legislativi precisi (che escludono ad esempio i contratti d’apparto dalle forme di PPP). Ciononostante, sulla base di motivazioni di contesto e svariate possibili forme di coordinamento, in sanità esistono diverse forme di governo dei partenariati pubblico-privato.

• Le collaborazioni informali basate sulla fiducia nelle competenze e nei comportamenti dei partner e che prendono tipicamente la forma di task forces. Queste realtà molto flessibili prevedono un forte attaccamento al territorio in cui si riescono a creare iniziative di community based network.

• Le collaborazioni formali, caratterizzate da scambio di capitale o dalla creazione di terze realtà (società miste, fondazioni o consorzi), vedono la contemporanea presenza di logiche professionali e manageriali. Si parla infatti di modelli di gestione informati da logiche manageriali che superino i limiti del partner pubblico riguardo alle attività ad alta complessità. Rivolgendo lo sguardo nel lungo periodo, queste forme di partenariato con competenze distintive sono orientate all’innovazione e generalmente promosse su impulso regionale a fronte di debolezza finanziaria o manageriale.
• Le collaborazioni contrattuali, prevedono la regolazione delle relazioni attraverso contratti espliciti al fine primario di ottenere un efficientamento economico attraverso l’esternalizzazione (ad esempio i servizi ospedalieri di assistenza domiciliare) o il controllo sulla qualità dei servizi esterni (ad esempio l’attività alberghiera). Nonostante la formalizzazione anche di questi partenariati pubblico-privato, generalmente sono riservati alle attività con bassa complessità strutturale che non prevedono di rivedere i perimetri aziendali come nelle collaborazioni formali.

partenariato pubblico-privato in sanità: tra necessità ed opportunità

L’uso dei partenariati pubblico-privato in sanità viene suggerito come possibile soluzione alla crisi della sanità pubblica in quanto strumento per aumentare gli investimenti e migliorare l’efficienza nella realizzazione e gestione delle infrastrutture sanitarie. Il PPP permette di trasferire rischi al settore privato, incentivando la realizzazione di progetti di valore in tempi rapidi e a costi controllati. Dall’altra parte, concedendo spazio al privato, il pubblico ottiene un ruolo che evolve dall’essere operatore diretto nell’erogazione dei servizi sanitari a quello di organizzatore e regolatore del sistema.

Il settore pubblico ha infatti iniziato a coinvolgere gli operatori privati nella gestione dei servizi sanitari in seguito a due problematiche o necessità:

• complessità della gestione sanitaria, caratterizzata da una continua innovazione nei processi;
• scarsità di risorse finanziarie in grado di far fronte all’obsolescenza delle strutture e delle tecnologie delle aziende sanitarie ed all’evoluzione della domanda.

Il partenariato pubblico-privato in ambito sanitario si è quindi candidato come opportunità per sostenere la sanità nell’identificare le forme più efficaci di acquisto, erogazione e gestione dei servizi sanitari da parte dell’organizzazione pubblica; e nel ricercare nuove prospettive e strategie d’intervento da attuare nel processo di riorganizzazione della sanità stessa.

Il partenariato pubblico-privato in ambito sanitario si sta evolvendo da strumento utilizzato per la realizzazione di investimenti infrastrutturali (ad esempio gli ospedali) a fattore abilitante nell’acquisto di servizi fondamentali per l’erogazione delle attività da parte delle aziende sanitarie. Tale prospettiva suggerisce al pubblico di concentrarsi non solo sul valore strettamente economico del progetto, ma di perseguire obiettivi strategici e valutando anche l’impatto sociale
del progetto stesso in un’ottica definita di “buyer sofisticato”.
Perciò, per sfruttare le opportunità del partenariato pubblico-privato in ambito sanitario, è auspicabile l’adozione di un nuovo approccio nel processo decisionale attraverso:

• la valutazione del rischio tecnologico impegnando il partner privato a garantire l’ammodernamento tecnologico, tenendo conto della vita utile delle infrastrutture tecnologiche;
• la dotazione di meccanismi di remunerazione basati sulla performance del progetto attraverso cui si può ottenere anche una maggiore responsabilizzazione del soggetto privato e una conseguente migliore qualità dei servizi erogati (un esempio caro a chi scrive è quello del caso in cui il soggetto privato riceve il pagamento solo dopo l’abbattimento delle liste d’attesa);
• l’adottando il paradigma del “Value for Society“ si riuscirebbe a considerare il partenariato pubblico-privato come un strumento utile all’impatto sociale.

In sintesi, il successo del partenariato pubblico-privato dipende dalla capacità del pubblico di agire come buyer sofisticato, capace di collaborare con il settore privato per ottenere soluzioni strategiche e non solo finanziarie. Si auspica, infine, un cambio di paradigma nella gestione degli investimenti pubblici, passando da una logica di valore finanziario a una di valore sociale, coinvolgendo il mercato privato con approcci innovativi, misurabili e sostenibili.

Per approfondimenti si consiglia il testo del 2017, Il partenariato pubblico-privato in sanità: Il ruolo del non profit e le implicazioni sulla performance di Catuogno S., edito da Giappichelli - versione cartacea € 20,00.