Modello Mintzberg in sanità: la burocrazia professionale

Nel classificare le forme di organizzazioni, il Professor Mintzberg, economista canadese famoso tra gli studiosi di management e capace di influenzarne la prospettiva a livello mondiale, ha teorizzato già a partire dagli anni ’70 il famoso Modello delle 5 configurazioni costituite a loro volta dalla diversa combinazione e ponderazione di 5 elementi. Uno di questi modelli, la Burocrazia Professionale, nel campo della sanità aiuta a semplificare le implicazioni che derivano dalla complessità delle relazioni nel triangolo sanitario – utenti, pazienti e finanziatori – e che portano al problema organizzativo in sanità. Infatti, più c’è complessità, più sarà necessario il supporto delle funzioni organizzative.

Le 5 configurazioni e i 5 elementi organizzativi secondo Mintzberg

L’organizzazione, in qualunque forma ed ibridazione che si realizza nella realtà, è funzionale alla gestione della complessità che caratterizza la fase di vita della struttura in cui è incorporata. Non esiste un modello organizzativo, e gli annessi elementi costitutivi, perfetto in senso assoluto, ma esiste quello più adatto alla fase contestuale e alla fase di maturità dell’organizzazione. Il manager dovrebbe usare la miglior organizzazione possibile per competere nel mercato e sopravvivere nel lungo termine.
Le 5 configurazioni teorizzate sono:

1. Struttura semplice, caratterizzata dalla flessibilità tipica delle organizzazioni piccole e con una linea gerarchica non ancora matura e quindi diretta.
2. Burocrazia meccanica, in cui c’è una standardizzazione del ciclo operativo per cui la gerarchia tecnica, specializzata su competenze in verticale ed in orizzontale, presidia i processi in strutture dipartimentali.
3. Burocrazia professionale, tipica della sanità, è caratterizzata da alta specializzazione come la burocrazia meccanica, ma con minimi livelli gerarchici.
4. Soluzione divisionale, quella che si ritrova nelle organizzazioni più mature e strutturate e che è volta a standardizzare i processi su molteplici divisioni connesse tra loro da un nodo centrale.
5. Adocrazia, dal latino “ad hoc“, è quella struttura dinamica e non formalizzata che è fatta su misura per le organizzazione soggette a cambiamenti.

Queste si basano su 5 elementi, pezzetti di Lego, che sono:

• il nucleo o cuore operativo, è quello assunto dal livello apicale per fare il lavoro che caratterizza l’organizzazione (ad esempio gli impiegati);
• il middle management, quello che, al crescere dell’organizzazione, si interpone tra la base ed il livello apicale per supportarne le funzioni (ad esempio i capi reparto);
• la tecnostruttura, sono gli analisti che supportano direttamente l’operato degli altri elementi dell’organizzazione (ad esempio gli informatici);
• l’infrastruttura di supporto, coloro i quali supportano tutti gli altri elementi dell’organizzazione con servizi indiretti (ad esempio il servizio bar);
• il top management, è il livello apicale di chi ha le idee ed il potere decisionale che rappresenta a supporto di chi finanzia l’organizzazione (ad esempio l’Amministratore Delegato).

La burocrazia professionale in sanità

Secondo la teorizzazione di Mintzberg, la struttura della burocrazia professionale è composta dal cuore organizzativo che sono i professionisti sanitari – medici, farmacisti, infermieri, fisioterapisti, operatori socio sanitari e tutte le professioni sanitarie – che erogano le prestazioni direttamente ai pazienti. I sanitari, che sono i protagonisti delle aziende in cui operano, sono dotati, nel loro ambito clinico, di totale autonomia professionale che deriva dall’alta specializzazione e qualificazione che incarnano con il loro sapere. Si sottolinea inoltre che la complessità delle professioni sanitarie tutte è rappresentata dalle competenze non solo tecniche, ma anche relazionali, e che in sanità fanno spesso la differenza in termini di reputazione e fiducia.
L’apparato burocratico deriva dalla struttura organizzativa vera e propria che supporta l’erogazione delle prestazioni e che è rappresentata dai livelli organizzativi dipartimentali, i coordinatori ed i direttori, e da quella apicale rappresentata tipicamente dalla triade del Direttore Generale, Amministrativo e Sanitario.
Il comparto tecnico è fondamentale e a sua volta estremamente sviluppato in virtù dell’alta specializzazione delle organizzazioni sanitarie ed è rappresentato dagli amministrativi, dagli informatici e dai professionisti con competenze fuori dall’ambito clinico. La componente di staff di supporto è classicamente rappresentata dalla classe di servizi come la mensa ed i servizi di lavanderia.

Poiché la burocrazia professionale è caratterizzata dal sapere specialistico, è presente in tutte le organizzazioni in cui esiste una divisione netta tra il piano professionale e quello organizzativo. Si può incappare in un’organizzazione atomica di burocrazia professionale anche qualora ci si trovi davanti ad uno studio professionale con un proprietario e pochi altri libero professionisti. In virtù dell’autonomia professionale di cui gode il clinico, il proprietario dello studio potrà esercitare sul sanitario solo eventuali vincoli organizzativi funzionali alla relazione tra le parti dell’organizzazione in questione, ma di certo mai nel perimetro dell’autonomia e responsabilità professionale così come stabilito anche dalla Legge Bianco-Gelli (24/2017). Nel campo delle organizzazioni sanitarie, l’indipendenza, e talvolta prevalenza di interessi professionali su quelli amministrativi, si realizza anche in virtù del carisma di cui godono i clinici, detentori in ultima analisi della conoscenza specialistica.

Ne deriva che il ruolo di subordinazione del professionista rispetto al management a tutti i livelli – dal coordinatore al direttore – è in qualche modo solo apparente in quanto concerne la mera funzione organizzativa utile al raggiungimento della missione organizzativa. Cionondimeno la relazione tra le competenze cliniche e quelle organizzative è essenziale e nelle organizzazioni pubbliche è declinata formalmente negli Organigrammi aziendali.

La dualità, e talvolta il conflitto, tra la componente professionale e il management è uno degli aspetti peculiari delle organizzazioni sanitarie. Sempre più, le soluzioni proposte per far fronte in modo proficuo a questa necessaria relazione tra le parti sono volte ad una conciliazione comune degli interessi attraverso la condivisione di una cultura manageriale.

La gestione dei miti in sanità

Nel 2017 è stato pubblicato il libro del Professor Mintzberg “Managing the Myths of Health Care” che raccoglie gli studi degli anni precedenti sull’idea paradossale del legame tra i miti in sanità, le credenze popolari e comuni della popolazione, e gli effettivi traguardi della sanità. In particolare, la ricerca più recente di Mintzberg si radica nell’approfondimento della relazione tra i passi avanti della sanità e l’insoddisfazione della popolazione rispetto ai sistemi di erogazione della stessa.

“Health care is not failing but succeeding, expensively, and we don’t want to pay for it. So the administrations, public and private alike, intervene to cut costs, and herein lies the failure.”

“L’assistenza sanitaria non sta fallendo ma sta avendo successo, in modo costoso, e noi non vogliamo pagare per questo. Così le amministrazioni, pubbliche e private, intervengono per ridurre i costi, e qui sta il fallimento”.

Mintzberg reguardisce ricercatori e cittadini rispetto al fatto che sono i miti che circondano la sanità ad essere essi stessi il limite all’efficace gestione dei sistemi sanitari. Il Professore parte dalle evidenze ricordandoci che l’aspettativa di vita è cresciuta e che al contrario la mortalità infantile è diminuita per sottolineare poi il prezzo di questi traguardi e il problema di sostenibilità del Sistema Sanitario.

Il monito è che la sostenibilità dei Sistemi sanitari non è qualcosa di estraneo alla società ed in mano a pochi manager e decisori, ma al contrario, una responsabilità comune dell’intera società attorno alla quale bisogna ripartire con nuove strategie di gestione. È proprio il crescente distacco delle persone sane dal sostegno ai Sistemi sanitari che crea l’insostenibilità finanziaria degli stessi. In questo senso Mintzberg invita ad implementare una visione di communityship legata al ruolo centrale della comunità per il mantenimento delle dinamiche sociali e la salute della comunità tutta. Per tutelare la salute comune è necessario secondo l’autore uno sforzo comune, condiviso e la partecipazione di tutti gli individui e soggetti, sia pubblici che privati, al finanziamento della sanità. Non conviene a nessuno, nemmeno ai privati, esimersi dal partecipare alla missione pubblica utilizzando strumenti incentrati sulla coesione della comunità perché nel lungo periodo tutti gli attori traggono vantaggi dal giocare la partita della sostenibilità.

“Market control of health care is crass, state control is crude, professional control is closed. We need all three—in their place.”

“Il controllo del mercato sull’assistenza sanitaria è grossolano, il controllo statale è rozzo, il controllo professionale è chiuso. Abbiamo bisogno di tutti e tre al loro posto”.

Il punto centrale dell’analisi di Mintzberg è che clinica (cure e care), management ed interessi della comunità devono collaborare tra loro e tra le istituzioni sanitarie, pubbliche e private, per garantire insieme sostenibilità, qualità ed equità delle cure nel lungo termine.

Per approfondimenti si consiglia il testo La progettazione dell'organizzazione aziendale edito da Il Mulino - versione cartacea € 35,00.