L’ibridazione dei modelli di finanziamento in sanità: La connivenza pubblico-privato

Per meglio comprendere le dinamiche del mercato sanitario, vale la pena delineare ulteriormente la relazione tra la domanda e l’offerta o, in altri termini, tra i bisogni (nel senso ampio del termine) e le risorse a disposizione per farvi fronte nel contesto. Per fronteggiare i crescenti bisogni a fronte delle scarse risorse, si sono quindi ricercate strategie alternative che hanno visto la nascita di sistemi di compartecipazione tra il pubblico ed il privato.

Si sono così venuti a creare impianti misti di stampo neo-liberale che prevedono un coinvolgimento diretto dei cittadini alle spese sanitarie e l’apertura a soluzioni provenienti dal mondo del privato. Incrociando la natura delle strutture d’offerta del servizio (ospedali pubblici o cliniche private) con i canali di finanziamento (pubblico o privato), emerge una matrice in cui si identificano 4 diversi circuiti di finanziamento.

Il pubblico tradizionale

Sostenuto da un finanziamento a carico dello Stato che attinge dalla contribuzione obbligatoria, il gettito fiscale, tramite i tributi dei cittadini (famiglie ed imprese attraverso imposte e tasse) con eventuale compartecipazione per alcuni servizi (ticket).

Il privato

Chiamato anche “out-of-pocket” è sostenuto dal pagamento diretto da parte del privato cittadino che liberamente sceglie la struttura, il professionista e la prestazione a cui riferirsi. Si allude per questo circuito alle prestazioni in “libera professione” di prefessionisti collegati, tramite un’impresa o senza, a delle partite ive. Questo mercato, oltre che dai cittadini, può essere finanziato anche da un terzo pagante.

Il privato accreditato

Riferito a delle prestazioni erogate da privati che, dagli anni ’90, previo un processo di accreditamento istituzionale basato sul riconoscimento di predefiniti criteri di qualità, possono erogare prestazioni per conto e a carico del Servizio Sanitario Nazionale. In questo senso l’offerta è erogata da un privato con risorse pubbliche.

I servizi pubblici resi nell’interesse privato

Tecnicamente, esiste un quarto circuito di finanziamento di servizi d’interesse privato per cui vengono utilizzate risorse pubbliche. Questa rara forma di prospettiva si realizza ad esempio in alcuni servizi veterinari e, nel campo di attività commerciali, per quanto attiene ai controlli igienico-sanitari.

Le forme miste

Nella realtà, tra l’offerta finanziata dal pubblico e quella dal privato, si verificano altre 2 forme miste di finanziamento. In queste realtà esiste un contratto di responsabilità condivisa per la fornitura di servizi o infrastrutture tra il pubblico ed il privato. Questi modelli di gestione ed organizzazione delle risorse si esplicano nell’attività intramoenia ed in quello delle agevolazioni e dei sussidi.

• L’attività intramoenia è quella che si caratterizza per l’erogazione di prestazioni all’interno di strutture pubbliche da professionisti sanitari, tipicamente medici, con rapporto di lavoro esclusivo con il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) pubblico. Questa forma mista di finanziamento si ritrova anche nella previsione del venir meno del vincolo di esclusività ai sensi dell’art. 13 del DL 30 marzo 2023 n. 76, convertito dalla legge 26 maggio 2023, n. 56 – “Misure per gli operatori delle professioni sanitarie di cui all’articolo 1 della legge 1° febbraio 2006, n. 43” e dell’attività intramoenia con finanziamento per entrate proprie a partire dal Decreto Legislativo 502/1992 per cui anche i professionisti sanitari – tra gli altri, infermieri e fisioterapisti – possono come dipendenti pubblici erogare prestazioni finanziate totalmente con finanziamenti del privato cittadino.
• La forma delle agevolazioni e dei sussidi sono invece il caso di risorse che il pubblico riconosce a servizi ad alta valenza sanitaria come l’assistenza a domicilio erogata da privati per le persone non autosufficienti.

Nella realtà, all’interno delle varie fasi di percorso (dalla diagnosi, all’acuzie fino alla riabilitazione) per la gestione del bisogno, è difficile tracciare i confini tra l’accesso a sistemi pubblici e a quelli privati, ma nella complessità del mercato sanitario si vede il passaggio da un modello di consumo ad un altro in base a criteri di opportunità e possibilità.

Nello scenario sanitario attuale, in cui le liste d’attesa sono il problema organizzativo per antonomasia percepito direttamente dal cittadino ed in cui il mercato concorrenziale è fallimentare per questioni strutturali, la debolezza del paziente nella relazione domanda-offerta è tradizionalmente protetta, per evitare di incorrere in esiti socialmente non etici o poco desiderabili, dall’intervento pubblico. Per dare un termine di misura, si pensi infatti che nei paesi europei in media il contributo del pubblico rappresenta i ¾ della spesa sanitaria e cui il privato – profit e non profit – contribuisce tramite l’out of pocket e la spesa intermediata, ad oggi, “solo” per il restante quarto ed in particolar modo per i bisogni tipo i farmaci, le visite ambulatoriali e le cure riabilitative.

Ecco allora che il patient journey, il percorso del paziente lungo la via migliore per rispondere ai propri bisogni di salute, si dipanerà nell’arco di una vita tra soluzioni offerte dal Sistama Sanitario Nazionale e, quando possibile – necessario – desiderato, altre invece offerte dal privato.