Indicatori di performance in sanità

Gli indicatori di performance in sanità sono uno strumento che aiuta a misurare la complessità che caratterizza il settore. Nel contesto sanitario in cui si accavallano bisogni di diversa natura (prevenzione, cura e riabilitazione), in diversi setting (ospedaliero, territoriale, domiciliare e residenziale) e con molteplici stakeholders (professionisti sanitari, pazienti, manager), è necessario individuare gli elementi per monitorare, valutare e migliorare la qualità e l’efficienza dei servizi sanitari.

Gli indicatori di performance in sanità sono perciò il mezzo gestionale essenziale per il manager sanitario così come per le figure con ruolo di coordinamento delle professioni sanitarie. Gli indicatori sono infatti la base sulla quale vengono ponderate le decisioni e attraverso cui si implementano le diverse strategie di organizzazione dei sistemi sanitari. Gli indicatori di performance hanno in questo senso un ruolo cruciale nell’assicurare trasparenza e accountability ¹.

Cos’è un indicatore di performance in sanità?

Pragmaticamente, un indicatore è una misura sintetica che ha il potere di catturare un fenomeno d’interesse del mondo sanitario, in una metafora, è la descrizione di un pezzetto di un puzzle, dove il puzzle è l’intero funzionamento del sistema sanitario osservato. Tale sintesi è poi utile a chi fruisce del dato per comprendere l’andamento del fenomeno osservato.

Gli indicatori, offrendo una rappresentazione sintetica, sono generalmente quantitativi (espressi ad esempio in numeri nelle forme di tassi, rapporti, percentuali), ma possono essere anche qualitativi quando sono raccolti tramite scale ordinali (ad esempio con una Likert per la misurazione della soddisfazione ²), analisi testuali (ad esempio per i dati derivanti da interviste) o osservazioni dirette (quando ad esempio le misure emergono come sintesi dell’ossercazione dei comportamenti).

Nel gergo manageriale ed aziendale più ampio, gli indicatori di performance sono comunemente chiamati KPI, acronimo delle parole inglesi Key Performance Indicator, a riprova del fatto che la misurazione di indicatori di performance per monitorare i processi aziendali è centrale nel sistema di gestione e controllo di qualunque sistema di produzione di beni (dai biscotti alle auto) ed erogazione di servizi (attività di consulenza o attività di insegnamento nelle scuole). I KPI non sono infatti uno strumento aziendale unico del mondo sanitario, ciononostante, per la peculiarità dei servizi orientati all’erogazione di prestazioni il cui fine è quello di generare valore in termini di salute, esistono KPI che sono propri e tipici del mondo sanitario.

Sebbene i dati, e gli idicatori che operazionalizzano tali dati, siano essenziali per il processo di assunzione di decisioni in sanità, c’è un famoso aforisma attribuito a Ronald Coase, economista e premio Nobel, che mete in guardia dal far buon uso dei dati sottolineando come:

“Se torturi i dati abbastanza a lungo, confesseranno qualsiasi cosa”
– “If you torture the data long enough, it will confess to anything”

Le caratteristiche di un indicatore

Seppure un indicatore di performance sanitaria può essere presentato semplicemente con un sintetico numero, quel numero porta con sé alcune caratteristiche specifiche che ne definiscono “l’identikit” e che tecnicamente sono raccolte nella scheda tecnica.

La scheda tecnica di un indicatore è composta da diversi elementi tra cui i principali sono:

• Nomenclatura, codice ed anno di riferimento: tramite cui è possibile riconoscere l’indicatore attenzionato.
• Razionale di costruzione e di scelta: è la descrizione organica delle motivazioni per cui si monitora l’indicatore.
• Numeratore/denominatore/fattore moltiplicativo: esplicitano la modalità con cui l’indicatore è stato calcolato
• Fonte dati di origine: permette di risalire alla bontà ed esattezza del dato originario da cui è calcolato l’indicatore sintetico presentato.
• Criteri di valutazione e segno di riferimento: permettono di attribuire, alla luce di un benchmark e di una standardizzazione d’analisi, un significato all’indicatore misurato.

Gli indicatori possono essere poi aggregati a diversi livelli per cogliere l’andamento generale dell’indicatore. Generalmente sono indicatori che sintetizzano molteplici sotto indicatori di riferimento e che permettono un confronto di massima a livello sistema funzionale (dipartimento, azienda, percorso di rete) o territoriale (regionale, nazionale o internazionale). Questi sono a loro volta raggruppati in sistemi di valutazione dedicati e disponibili in banche dati di riferimento per i decisori. Il rischio principale dei sistemi di valutazione è quello di focalizzarsi solo sugli indicatori “misurabili” perdendo di vista aree gestionali per loro natura più complesse e quindi meno standardizzabili in indicatori.

Le tipologie di indicatori di performance

Esistono molteplici tipologie di indicatori di performance in sanità che sono classificati in base a diversi criteri. Il pioniere nel campo degli indicatori di performance in sanità è stato il medico di origini libanesi Donabedian che ha proposto un modello di indicatori in sanità che storicamente prende il suo nome. Questo modello si basa su tre categorie principali di indicatori: di struttura, di processo e di esito come sintetizzato in tabella.

Il Modello degli indicatori di Donabedian

Il modello degli indicatori di Donabedian evidenzia una stretta relazione le parti della struttura, le fasi del processo di cura ed i suoi esiti. Infatti, la struttura influenza i processi ed i processi determinano gli esiti. In questo senso, la struttura di indicatori proposta da Donabedian permette una valutazione completa con cui esaminare globalmente l’intero sistema sanitario, dalla disponibilità delle risorse umane, materiali e tecnologiche (struttura), alle pratiche cliniche ed organizzative (processo), fino ai risultati per i pazienti e il sistema intero(esito). Inoltre, questo modello è anche caratterizzato dalla flessibilità con cui è applicabile a diversi contesti sanitari e livelli di cura. Infine, il classico modello tripartito presentato rappresenta un’ottima base per il miglioramento continuo che consente ai manager di identificare criticità e intervenire tempestivamente nei punti critici segnalati da anomalie negli indicatori registrati.

Tuttavia, un buon indicatore di struttura o processo così come inteso da Donabedian non garantisce automaticamente un esito positivo, poiché entrano in gioco fattori esterni che devono essere analizzati con ulteriori indicatori.

Altri indicatori di performance in sanità

La necessità di dotarsi di molteplici indicatori deriva dalla multidimensionalità dei fenomeni osservati in sanità. Perciò, altri indicatori chiave di performance in sanità sono relativi alle dimensioni come:

• Qualità assistenziale (es. mortalità ospedaliera, tassi di complicazioni, tasso di riuscita di un intervento), questi indicatori possono essere dettagliati anche per area di cura, come ad esempio l’emergenza-urgenza, l’area oncologica, l’area del materno infantile, per misurare fenomeni dettagliati di un processo specifico.
• Efficienza clinica (es. tempi di attesa, durata media del ricovero), ma anche di efficienza e sostenibilità finanziaria (es. risorse economiche investite per abitante nel territorio di riferimento) per l’ottimizzazione delle risorse a disposizione.
• Efficacia (es. tasso di sopravvivenza, tempo medio di attesa per interventi chirurgici programmati), misura il grado in cui gli interventi, i trattamenti o i servizi sanitari raggiungono i risultati attesi, ovvero se contribuiscono effettivamente al miglioramento dello stato di salute dei pazienti o della popolazione.

• Equità (es. accesso alle cure), sono utilizzati per valutare la distribuzione equa delle risorse, delle opportunità e dell’accesso ai servizi, con l’obiettivo di garantire che tutti gli individui, indipendentemente dalle loro caratteristiche sociodemografiche o geografiche, abbiano le stesse possibilità di ottenere cure e benefici
• Soddisfazione del paziente (es. PREMs e PROMs) e dei professionisti sanitari rispetto al proprio lavoro (es. tournover, intention to leave ³) che sono fondamentali per valutare la qualità percepita dei servizi sanitari e il benessere del personale, entrambi elementi chiave per migliorare i risultati clinici e organizzativi.
• Impatto ambientale (es. kg di rifiuti da smaltire o emissioni generate), sono strumenti utilizzati per misurare e monitorare l’effetto delle attività sanitarie sull’ambiente, con l’obiettivo di promuovere pratiche sostenibili e ridurre l’impronta ecologica del settore sanitario come nel caso della consapevolezza rispetto all’uso di materiale monouso o sterilizzabile. Seppure questi indicatori siano ancora rari, la loro adozione è sempre più centrale nelle politiche sanitarie globali, in linea con gli obiettivi di sviluppo sostenibile delle Nazioni Unite (SDG).

Come leggere un indicatore di performance in sanità?

“I numeri hanno una storia importante da raccontare. Si affidano a te per dar loro una voce chiara e convincente”– “Numbers have an important story to tell. They rely on you to give them a clear and convincing voice”

Stephen Few

La lettura degli indicatori è perciò generalmente legata ad un benchmark, un livello di riferimento che può essere derivato dal confronto con dati provenienti dall’esperienza diretta o – con più rigore e robustezza – dalla letteratura scientifica. I benchmark possono quindi essere retrospettivi o basati sul confronto dello stesso indicatore misurato in realtà paragonabili per attività e struttura. Tornando alla metafora del puzzle, di per sé, sapere di che colore è il pezzetto considerato o quanto grande o qual è la forma dei suoi lati è inutile se non si guarda nel contesto dell’intero puzzle, se non si confronta cioè il dato a propria disposizione alla luce del sistema sanitario analizzato.

Proponendo un esempio, si consideri l’indicatore Tasso di riammissioni ospedaliere entro 30 giorni dalla dimissione come misura percentuale di pazienti che vengono riammessi in ospedale entro 30 giorni dalla dimissione ed indicativa della qualità delle cure e della continuità assistenziale.

• Confrontando i dati interni ad uno stesso ospedale A negli ultimi 5 anni avrò:

Per cui alla luce dei dati presentati, i manager dell’ospedale analizzato potranno dire, seppur tra il 2020 ed il 2021 il miglioramento non è stato osservabile, che tra il 2018 ed il 2022 c’è stata una diminuzione del 4% del tasso di riammissione e vantare che le azioni mirate a migliorare l’indicatore attraverso la promozione, ad esempio, il follow-up post-dimissione, hanno migliorato le cure.

• Confronando il dato dell’ospedale A con quelli degli altri ospedali B e C con pari volume di pazienti e servizi offerti che insistono su un territorio attiguo:

Ne emergerà che seppur l’ospedale A si è migliorato negli ultimi anni, rimane nettamente sotto la media dei concorrenti e dovrà valutare di fissare un obiettivo di avvicinamento alla media entro dei tempi definiti.

Questi confronti consentono di non essere autoreferenziali e di identificare aree di miglioramento e misurare i progressi, utilizzando sia dati interni all’organizzazione sia le performance di realtà simili come riferimento. Ciò è possibile attraverso sistemi di valutazione detti anche di scoring standardizzati, condivisi e trasparenti.

Fonti dati, sistemi di valutazione della performance e buone pratiche future

Le fonti dati da cui estrarre gli indicatori di performance sanitaria sono tipicamente le cartelle cliniche, i database nazionali, ma anche fonti informative create appositamente come i questionari e le indagini campionarie. Le fonti dati possono essere perciò nutrite da flussi informativi che raccolgono informazioni in continuo o in modo campionario.

Data la strategicità degli strumenti di misurazione della performance sanitaria quali sono gli indicatori, esistono molteplici esperienze nazionali ed internazionali di riferimento che da anni studiano, lavorano ed elaborano nel campo. Emblematico è il caso del sistama sanitario inglese, NHS che fornisce pubblicamente una moltitudine di dati utili allo sviluppo e alla sostenibilità del sistema sanitario, in particolare dagli anni ’80 con l’avvento del New Public Management (NPM) che ha introdotto in sanità il processo di azziendalizzazione del settore sanitario pubblico su logiche di performance mutuate dal privato.

Anche in Italia esistono virtuose esperienze di sistemi di indicatori per la valutazione della performance sanitaria che derivano sempre dal NPM a cui sono sempre più chiamati i sistemi sanitari con modello Beveridge. L’esperienza capostipite è quella del Sistema di Valutazione della Performance Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa che da riassume la performance di centinaia di indicatori attraverso la rappresentazione del bersaglio e del pentagramma con cinque fasce di valutazione (da scarsa performance a performance ottimale). Di riferimento è inoltre l’attigua esperienza istituzionale promossa dal Ministero della Salute ed attuata da Age.Na.S del portale dei Profili Sanitari delle Regioni e Province Autonome che nasce dall’esperienza degli indicatori del PNE, il celebre Programma Nazionale Esiti.

In linea con le aspettative dei prossimi tempi, la digitalizzazione e l’intelligenza artificiale giocheranno un importante ruolo tra le innovazioni che caratterizzeranno la sanità per cui sarà fondamentale misurare anche l’impatto che queste nuove modalità apporteranno negli scenari futuri. In una sanità che disporrà sempre più di misure e che potrà essere data-driven saranno quindi essenziali le competenze decisionali dei manager in sanità.

1. Accountability nel management sanitario si riferisce alla responsabilità di garantire che le decisioni e le azioni intraprese siano trasparenti, eticamente corrette e orientate al raggiungimento di risultati sanitari di qualità, con un uso efficiente delle risorse e rendendo conto delle performance agli stakeholder, inclusi pazienti, istituzioni e professionisti. ↩︎
2. Tecnicamente alcuni indicatori qualitativi raccolti tramite scale ordinali possono essere sintetizzati in indici numerici, si vedano ad esempio i PREMs ed i PROMs ↩︎
3. Il tournover è il tasso di ricambio del personale all’interno di una struttura sanitaria, che misura quanti dipendenti lasciano il proprio posto di lavoro (per dimissioni volontarie, pensionamenti o altre cause) e vengono sostituiti in un dato periodo di tempo. Un turnover elevato può indicare insoddisfazione lavorativa o problemi organizzativi.
   L’intention to leave – l’intenzione dichiarata o percepita dei dipendenti di lasciare il proprio lavoro, rappresenta un indicatore precoce del rischio di turnover effettivo e spesso riflette insoddisfazione legata a fattori come carichi di lavoro, stress o mancanza di opportunità di crescita.
   Al riguardo si faccia riferimento alle dinamiche di carenza di personale nel contesto sanitario attuale. ↩︎