Regionalizzazione, aziendalizzazione ed i quasi mercati come soluzione al fallimento del mercato in sanità

Per far fronte al fallimento dei mercati in sanità, sono quindi stati implementati i quasi mercati con l’obiettivo di ottenere qualità ed efficienza non attraverso i classici meccanismi dei mercati, ma attraverso una struttura regolamentata, senza scadere nel loro fallimento. Per attuare questa previsione si è quindi concretizzata la separazione tra la funzione di finanziamento e di erogazione dei servizi. Già dalla sua istituzione del 1978, la previsione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) immaginava un livello centrale di controllo sull’equità e di uniformità d’accesso ed uno regionale di programmazione ed erogazione.

La riforma della regionalizzazione

Nel contesto del SSN italiano, con la riforma della regionalizzazione della materia della sanità negli anni ’90 e avviata fin dagli anni ’70, si è arrivati a dare in capo alle regioni maggiore autonomia e responsabilità rispetto al passato, finanche a parlare di 20 propri sistemi sanitari regionali. Nonostante la previsione statale della legge di bilancio rimanga stabile con conseguente ripartizione del fondo sanitario nazionale (FSN) per parametro capitario pesato su classe anagrafica, alle regioni è in capo l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

Il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche, introduce una riforma fondamentale del SSN, con particolare attenzione all’organizzazione e al funzionamento delle aziende sanitarie locali (ASL) e delle aziende ospedaliere. In breve, il Dlgs 502/1992 stabilisce che le aziende sanitarie godono di autonomia organizzativa, gestionale e contabile. Questo significa che le ASL e le aziende ospedaliere possono organizzarsi e gestirsi in modo autonomo, nel rispetto delle linee guida generali fissate a livello nazionale e regionale.

Le funzioni delegate alle regioni dopo la riforma del Titolo V del 2001 riguardano in particolare l’incisività riguardo alle funzioni di programmazione, finanziamento e in generale di regolamentazione. La riscrittura dell’articolo 117 ha visto infatti l’affidamento esclusivo alle competenze regionali dell’assistenza e organizzazione sanitaria, comprese le sperimentazioni gestionali e la costituzione delle aziende ospedaliere.

Le 5 autonomie dell’azienda sanitaria

Si vedono da una parte le ASL con ruolo di acquirenti e dall’altro diversi sistemi di erogazione tra loro in concorrenza che nascono dall’intersezione di scelte di fonte di finanziamento e della natura della stessa (pubblica o privata). A fronte di questo meccanismo che assicura la libertà di scelta ed accesso al cittadino, si è definito un valore di scambio per le prestazioni sulla base di DRG (diagnosis related groups) che identificano un prezzo univoco che rappresenta il valore del bene della prestazione (nonché uno strumento di lava di orientamento della produzione). I punti chiave riguardanti l’autonomia delle aziende sanitarie prevedono:

1. L’autonomia organizzativa: le aziende sanitarie hanno la facoltà di definire la propria struttura organizzativa interna, stabilendo ruoli, funzioni e responsabilità al loro interno, in modo da ottimizzare l’efficienza e l’efficacia dei servizi offerti.
2. L’autonomia gestionale: le ASL e le aziende ospedaliere possono gestire autonomamente le proprie risorse umane, finanziarie e strumentali. Questo include la facoltà di stipulare contratti, gestire il personale e pianificare le attività sanitarie in base alle necessità locali.
3. L’autonomia contabile: le aziende sanitarie sono dotate di autonomia contabile, che consente loro di gestire i propri bilanci e contabilità in modo indipendente, pur dovendo rispettare i vincoli di bilancio e le normative contabili stabilite a livello nazionale.
4. La responsabilità: l’autonomia è bilanciata dalla responsabilità che le aziende sanitarie hanno nel garantire i LEA e nel perseguire obiettivi di qualità, efficienza e appropriatezza delle prestazioni sanitarie.
5. Il governo: viene rafforzata la figura del direttore generale, che ha il compito di guidare l’azienda sanitaria con ampi poteri decisionali e di gestione, rispondendo agli organi di controllo regionali e nazionali.

I 3 modelli regionali di mercato in sanità

L’obiettivo principale di queste disposizioni è rendere le aziende sanitarie più efficienti, flessibili e capaci di rispondere alle specifiche esigenze della popolazione, migliorando la qualità dei servizi erogati. Nel dare luogo a questo particolare tipo di mercato, si sono venuti a creare tre modelli di interazione tra la funzione di finanziamento e quella di produzione.

• Modello ALS programmatore o a centralità ASL: ASL centrale

Nel contesto che cerca di tendere all’autosufficienza e controllo, e che sottende un’importante capacità di governo della domanda, il modello nel lungo termine è orientato ad investire le risorse nell’ambito territoriale.

• Modello misto o a centralità della Regione: Regione centrale

Qui le ASL, finanziate per quota capitaria, finanziano i propri erogatori con tariffe a prestazione che però incentivano i volumi di prestazioni che vengono però arginati con tetti di spesa negoziati ex ante.

• Modello della separazione tra acquirente e fornitore: legame diretto regione-ASL

Attua il massimo livello di possibilità di scelta per i cittadini mettendo tutti gli erogatori sullo stesso piano assicurando attraverso la negoziazione e il controllo dei LEA una spinta all’efficienza e alla qualità. In questo sistema si incentivano le prestazioni ospedaliere rispetto a quelle territoriali ed è perciò opportuno che la regione definisca le soglie massime di produzione.

Come già evidenziato per altri aspetti, nella realtà la teoria trova forme di applicazione tra le più disparate dando luogo a delle soluzioni che sono funzionali ai bisogni emergenti.