I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket). I LEA sono lo strumento di pianificazione sanitaria su cui si sorregge il primo pilastro della sanità italiana e sono definiti “essenziali” in quanto sono quelle attività riconosciute come talmente importanti da dover essere garantite per norma a tutti i cittadini.
Il Nomenclatore Tariffario è invece lo strumento tecnico che traduce in termini economici le prestazioni elencate nei LEA, facilitando la programmazione, la gestione e il controllo dei servizi sanitari. Il Nomenclatore Tariffario è un elenco dettagliato che associa a ciascuna prestazione sanitaria (ad esempio esami diagnostici, interventi chirurgici, dispositivi medici) un codice identificativo e una tariffa standard, che rappresenta il costo della prestazione a carico del SSN.
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Inquadramento storico-culturale dei LEA
I LEA sono lo strumento operativo che il SSN ha adottato per realizzare la previsione dell’articolo 32 della Costituzione italiana con il quale la Repubblica si impegna a tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività.
Nonostante la Costituzione italiana sia in vigore dal 1948 e il SSN sia nato nel 1978, i LEA sono stati inizialmente introdotti con il Decreto legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992, e sono stati ridefiniti con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) del 29 novembre 2001 e successivamente riformati dal DPCM del 23 aprile 2008.
Data la strategicità di governance e la rilevanza etica dei LEA, con il DPCM del 12 gennaio 2017 è stata introdotta l’obbligatorietà ad aggiornarli con cadenza annuale. Tale compito è stato affidato ad un’apposita commissione, la Commissione Nazionale per l’Aggiornamento dei LEA e la Promozione dell’Appropriatezza nel Servizio Sanitario Nazionale istituita in seno al Ministero della Salute, operativa dal 2020 e presieduta dal Ministro della Salute stesso.
I LEA, ed il loro aggiornamento, sono essenziali perchè permettono di superare su tutto il territorio nazionale le disomogeneità assistenziali nelle cure offerte ai cittadini garantendo che la tipologia di prestazioni erogate siano allineate alle continue e più recenti innovazioni medico-scientifiche.
Cinonostante, sono due le criticità principali che da sempre caratterizzano la difficoltà ad assicurare tempestivo aggiornamento ed effettiva operazionabilità ai LEA tramite la programmazione offerta dal Nomenclatore Tariffario. Le cause sono legate all’insufficiente stanziamento di fondi necessari a garantirne la copertura per far fronte ai bisogni sanitari della società nonché all’incessante ritmo dell’innovazione tecnico-scientifica nel campo sanitario che la programmazione e il controllo non riescono a sostenere.
Articolazione dei LEA e del Nomenclatore tariffario
Concretamente, i LEA sono un elenco di migliaia di prestazioni che il Nomenclatore Tariffario associa ad un codice, utile per la prescrizione ed il controllo, e ad una tariffa, il valore attribuito alla prestazione che è direttamente a carico del SSN ed in ultima analisi, in un Sistema Beveridge come quello italiano, al contributo della società.
I LEA erano tipicamente articolati in tipologie principali di servizi quali la prevenzione, l‘assistenza distrettuale e quella ospedaliera. Recentemente sono invece state previste le seguenti articolazioni:
- assistenza specialistica ambulatoriale,
- assistenza protesica,
- assistenza ospedaliera post-acuzie riabilitativa e di lungodegenza,
- assistenza ospedaliera in acuzie.
In particolare, il nuovo Sistema di classificazione delle prestazioni ha previsto, per l’area dell’Assistenza Specialistica Ambulatoriale, l’aggregazione in categorie omogenee sulla base del modello proposto da Fadda e Repetto per la Regione Emilia-Romagna (conosciuto con l’acronimo FA-RE) che ha la caratteristica di articolare le prestazioni basandosi sul criterio dell’omogeneità di processo. Si individuano perciò le prestazioni di diagnostica, terapia, riabilitazione e laboratorio.
Le tariffe del nomenclatore
Come previsto dalla norma, per far fronte all’innovazione scientifica nel campo sanitario, i LEA e il collegato nomenclatore tariffario dovrebbero essere aggiornati annualmente. Ciononostante, date le complessità tecniche e l’impegno finanziario connesso, in questi primi decenni dall’entrata in vigore del sistema LEA, questa previsione di revisione continua è stata disattesa.
Nel 2025, dopo 28 anni, il nomenclatore delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e, dopo 25 anni, quello dell’assistenza protesica fermi rispettivamente al 1996 e al 1999 sono stati aggiornati insieme alle altre prestazioni ospedaliere ferme al 2017.
È importante chiarire che, anche se le prestazioni erogate dal SSN pubblico sono gratuite o soggette al solo pagamento di una cifra contingentata dal prezzo del ticket, queste non sono a costo zero, ma hanno dei costi reali che vengono coperti con gli appositi fondi sanitari reperiti dalla fiscalità generale, cioè dalle tasse a cui tutti i cittadini normalmente contribuiscono.
Esempio di applicazione del costo pieno
Il costo pieno di una prestazione, ad esempio, un'agobiopsia linfonodale ecoguidata, è composto da due macro-categorie di spese:
Costi diretti, quelli direttamente attribuibili a un prodotto o servizio specifico che generalmente comprendono:
- Materiali utilizzati (come farmaci o dispositivi medici utilizzati per la procedura);
- Mano d'opera direttamente impiegata (come il costo orario secondo il contratto di lavoro del personale medico e/o tecnico-infermieristico che esegue la procedura in oggetto).
Costi indiretti, quelli non direttamente associabili ad una singola prestazione, ma che devono essere ripartiti da voci di costo generali perché contribuiscono all'attività complessiva. Ne fanno parte, tipicamente:
- Costi amministrativi e di gestione della struttura (ad esempio, il CUP);
- Costi di manutenzione delle strutture ed ammortamento delle apparecchiature;
- Spese generali come energia, pulizia, affitti, ecc.
Per questo, le più recenti tariffe sono elaborate sulla base di una metodologia che considera direttamente il costo pieno (somma dei costi diretti ed indiretti, box) delle prestazioni. Queste tariffe sono state calcolate su una base di dati messi a disposizione grazie alla collaborazione di strutture pubbliche e private sul territorio nazionale, al contributo delle società scientifiche e delle associazioni di categoria, dai flussi dati disponibili come quelli provenienti dal Sistema Tessera Sanitaria e dai Tariffari regionali e delle Province Autonome nonché dai dati analitici messi a disposizione.
Queste stesse tariffe del Nomenclatore sono anche lo strumento a disposizione del SSN per dialogare con le strutture sanitarie private convenzionate in virtù dell’istituto dell’Accreditamento previsto all’interno del Decreto legislativo n. 502/92 di riforma del Sistema Sanitario Nazionale. Il SSN, per far fronte alla richiesta di alcune prestazioni sanitarie, a cui non fa direttamente fronte per svariate ragioni, si affida infatti alle strutture convenzionate che, all’interno di più precisi accordi tra le parti, vengono remunerate in base allo stesso sistema di tariffazione previsto nel circuito delle strutture pubbliche.
Di seguito un esempio di struttura dei LEA e delle associate tariffe del nomenclatore sia per le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale che di assistenza protesica.
L’iter di adozione dei LEA e del nomenclatore tariffario
Gli Enti coinvolti nell’iter di adozione dei LEA e del nomenclatore tariffario sono il Ministero della Salute, le Regioni e la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA. La nozione di Livelli Essenziali è stata infatti introdotta nella Costituzione dalla Legge costituzionale n. 3 del 2001, di riforma del Titolo V, con riferimento alla competenza legislativa esclusiva dello Stato nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali da garantirsi su tutto il territorio nazionale.
Ciononostante, se la responsabilità prima a garanzia dell’equità ed uniformità dell’accesso alle cure a livello nazionale è in mano allo Stato, dopo il parere delle Commissioni parlamentari competenti su proposta della Commissione nazionale, è la Conferenza Stato-Regioni, in virtù della ripartizione della competenza in materia di salute alle Regioni, che a sua volta deve recepire la proposta in un’Intesa apposita.
La complessità nell’assicurare aggiornamento ai LEA e al nomenclatore tariffario è data anche dalla necessità di allineare le istanze dei molteplici stakeholders del SSN, in particolare professionisti sanitari ed organizzazioni sanitarie private convenzionate con il sistema sanitario nazionale stesso. Dopo varie mediazioni frutto di interlocuzioni che hanno tentato di allineare la previsione tecnica alle esigente professionali e alle condizioni economiche attuali, il Ministero della Salute, di concerto con il Mef (Ministero dell’Economia e delle Finanze), con il decreto 26 novembre 2024 che modifica il DM 23 giugno 2023 “Decreto Tariffe” ha previsto l’entrata in vigore dal 30 dicembre 2024 delle aggiornate prestazioni LEA e delle associate tariffe. Alcuni ricorsi in punta di diritto sul finire del 2024 ne hanno poi posticipato ulteriormente la reale entrata in vigore esitando in un “blocco del sistema di prescrizione, prenotazione ed erogazione, con conseguente disservizio all’utenza e ritardi nell’erogazione delle prestazioni e, in ultima analisi, con un impatto sulla salute dei pazienti“.
L’incertezza che aleggia sull’adozione delle tariffe è principalmente di carattere finanziario nonostante perplessità siano state sollevate da diverse componenti di professionisti sanitari anche sull’inadeguatezza di alcune voci individuate. Le tariffe rappresentano infatti quanto il valore economico attribuito alla prestazione viene poi, nel sistema di remunerazione del SSN pubblico, riconosciuto alle strutture sanitarie pubbliche e private convenzionate per ogni prestazione erogata.
Concludendo, il complesso processo di adozione e continuo aggiornamento dei LEA e del Nomenclatore tariffario, mediate le istanze che ne ritardano l’entrata in vigore, dovrebbe essere una garanzia in ogni aspetto dell’effettiva messa in campo della migliore risposta ai bisogni di salute della popolazione.
Redazione
