Determinanti della salute

I fattori noti come “determinanti della salute”, sono quelli elementi che, direttamente o indirettamente, influiscono in maniera significativa la qualità di vita e che secondo la definizione proposta internazionalmente dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), connotano la salute, non come mera assenza di malattia, ma come complesso equilibrio tra il benessere fisico, mentale e sociale. In questo senso, le determinanti di salute rappresentano tutto ciò che può contribuire al benessere o al peggioramento delle condizioni di salute degli individui.

Le determinanti della salute influiscono direttamente negli aspetti economici di un sistema. Ciò è esemplificato dalla Preston Curve, la rappresentazione della relazione tra aspettativa di vita ed il reddito pro capite di un Paese che elaborò negli anni ’70 il professore americano Samuel Hulse Preston. Ecco perché comprendere il significato delle determinanti di salute gioca un ruolo strategico nelle dinamiche legate alla performance sanitaria.

Quali Sono le Determinanti della Salute?

Le determinanti della salute sono i fattori che, in modo diretto o indiretto, influenzano la salute degli individui e delle comunità. Le interazioni tra questi fattori determinano sia il rischio di ammalarsi e la predisposizione alle malattie, sia le opportunità di vivere in salute. Tali interazioni sono complesse e difficili da prevedere perché sono caratterizzate dalla combinazione non lineare tra variabili biologiche, ambientali, economiche, sociali e culturali. Infatti, le determinanti della salute non agiscono isolatamente ma si influenzano reciprocamente.

La provenienza geografica è tra le principali determinanti di salute in quanto il luogo in cui si vive ha un impatto diretto sulla salute. Vivere in aree rurali o periferiche può infatti incidere direttamente sulla ridotta disponibilità di accesso alle cure mediche ed indirettamente anche sull’accesso all’istruzione. Il legame dell’educazione con la salute è da ricercarsi nel fatto che una persona con un basso livello di istruzione potrebbe aver accesso a minori opportunità lavorative e conseguentemente ad un reddito inferiore che potrebbe determinare condizioni abitative e stili di vita peggiori creando un “circolo vizioso” fino ad uno stato di salute scadente. Inoltre, l’educazione è dimostrata essere direttamente coinvolta nel diffondere comportamenti salutari e informare le persone sui rischi legati alle abitudini di vita. Migliorare l’alfabetizzazione sanitaria consente di fare scelte più informate e perciò di ridurre le disuguaglianze, anche verso lo stato di salute.

Le determinati di salute possono essere classificate in varie categorie omogenee proposte negli anni ’90 dagli studiosi Dahlgren e Whitehead nel modello conosciuto come “The Rainbow Model”, il modello ad arcobaleno per la forma che lo caratterizza (Fig. 1).

1. Fattori biologici e genetici ereditari, come il genere, l’età ed il corredo cromosomico;
2. Stile di vita e comportamenti personali, che comprendono le abitudini legate all’alimentazione, all’attività fisica, al consumo di alcol e tabacco, e alla gestione dello stress;
3. Ambiente e relazioni sociali, che influenzano le abitudini culturali, linguistiche e le norme sociali adottate come l’approccio alla prevenzione e al trattamento delle malattie;
4. Contesto di vita e lavorativo, che abbraccia aspetti come l’accesso e la qualità dell’istruzione per l’alfabetizzazione sanitaria, lo stress, la possibilità di accesso ai servizi sanitari e all’igiene pubblica;
5. Ambiente socio-economico, culturale e ambiente fisico, che include fattori come la qualità dell’aria, dell’acqua, le condizioni abitative, la possibilità di spesa e le caratteristiche del territorio in cui si è inseriti.

Le determinanti della salute sono materia di studio in particolare della salute pubblica. Questa disciplina si occupa di rimuovere le barriere alle determinanti strutturali che influenzano direttamente le disuguaglianze tra i diversi gruppi della popolazione verso la salute. La sanità pubblica studia e propone interventi legislativi e politiche sociali, come incentivi per l’istruzione, programmi di assistenza sociale e accesso facilitato ai servizi sanitari, per migliorare la salute pubblica e ridurre le disuguaglianze a livello locale e nazionale.

Un'esempio di azione di sanità pubblica che agisce sulle determinanti ambientali tra i più efficaci e noti è quello del caso del sale iodato per la prevenzione del gozzo endemico, come raccomandato dall'OMS. Il gozzo endemico, un ingrossamento della tiroide causato dalla carenza di iodio, comune nelle diete degli abitanti delle aree montane, che comporta ipotiroidismo, problemi cognitivi nei bambini e complicanze in gravidanza, si previene infatti arricchendo tutto il sale alimentare con iodio. La scelta di questa azione è legata al fatto che il sale è un alimento consumato stabilmente dalla maggior parte della popolazione e dal fatto che le tecnologie per arricchirlo sono economicamente sostenibili, facilmente applicabili e monitorabili.

Le Determinanti della Salute secondo l’OMS

L’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea l’importanza dei fattori sopra citati come base per la pianificazione di interventi di salute pubblica mirati e per la riduzione delle disuguaglianze sanitarie. Ciononostante, l’OMS sottolinea che fattori come il luogo in cui viviamo, lo stato dell’ambiente in cui viviamo, la genetica, il reddito e il livello di istruzione, le relazioni con gli amici e la famiglia hanno un impatto considerevole sulla salute, molto più di elementi più comunemente considerati come l’accesso e l’uso dei servizi sanitari hanno spesso un impatto minore.

Le Determinanti della Salute secondo l’OMS sono raggruppate in tre classi:

1. l’ambiente sociale ed economico,
2. l’ambiente fisico e
3. le caratteristiche individuali e i comportamenti della persona.

Come detto, il contesto di vita delle persone determina la loro salute e, poiché è improbabile che gli individui siano in grado di controllare direttamente molti dei determinanti della salute, è inappropriato incolpare gli individui per la loro cattiva salute. Queste determinanti, ovvero gli elementi che rendono le persone sane o meno, includono i fattori sopra citati e molti altri che l’OMS individua in:

• Reddito e status sociale – un reddito e uno status sociale più elevati sono legati a una salute migliore. Maggiore è il divario tra le persone più ricche e quelle più povere, maggiori sono le differenze di salute.
• Istruzione – un basso livello di istruzione è legato a un peggior stato di salute, a un maggiore stress e a una minore fiducia in se stessi.
• Ambiente fisico – acqua sicura e aria pulita, luoghi di lavoro sani, case sicure, comunità e strade contribuiscono alla salute.
• Occupazione e condizioni di lavoro – le persone che lavorano sono più sane, in particolare quelle che hanno un maggiore controllo sulle proprie condizioni di lavoro.
• Reti di sostegno sociale – un maggiore sostegno da parte di famiglie, amici e comunità è legato a una migliore salute.
• Cultura – gli usi e i costumi, le credenze della famiglia e della comunità influiscono sulla salute.
• Genetica – l’ereditarietà contribuisce a determinare la durata della vita, la salute e la probabilità di sviluppare determinate malattie.
• Comportamento personale e capacità di far fronte alle avversità quotidiane – mangiare in modo equilibrato, mantenersi attivi, fumare, bere e il modo in cui affrontiamo gli stress e le sfide della vita influenzano la salute.
• Servizi sanitari – l’accesso e l’uso di servizi che prevengono e curano le malattie influenzano la salute.
• Genere – uomini e donne soffrono di diversi tipi di malattie a età diverse.

LE DETERMINANTI SOCIALI DELLA SALUTE
Le determinanti sociali della salute sono un sottoinsieme specifico delle determinanti che riguardano le condizioni sociali ed economiche in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano. Le DSS includono, per esempio: l'istruzione, il reddito e lo status socioeconomico, l'occupazione e condizioni di lavoro, l'accesso ai servizi di base, e la coesione sociale e inclusione.

One Health e le Determinanti della Salute

Le determinanti della salute hanno una stretta relazione con il concetto di One Health, poiché la comunità internazionale riconosce sempre più come la salute umana, la salute animale e la salute ambientale sono interconnesse e influenzate da determinanti comuni. One Health è infatti l‘approccio integrato e multidisciplinare che mira a migliorare la salute pubblica globale affrontando i problemi di salute a livello umano, animale e ambientale in maniera unificata per ridurre i rischi sanitari su più fronti.

Il concetto di One Health sottolinea che i fattori ambientali, come l’inquinamento, la biodiversità e il cambiamento climatico, influenzano la salute umana e animale. Ad esempio, la qualità dell’aria e dell’acqua, lo smaltimento dei rifiuti e la deforestazione non solo compromettono la salute degli ecosistemi, ma aumentano anche il rischio di malattie respiratorie, cardiache e trasmesse dagli animali all’uomo.

One Health considera poi anche le determinanti socio-economiche, come il livello di istruzione e le condizioni economiche, che influenzano sia la salute umana sia quella animale. Come già accennato, in regioni a basso reddito con risorse limitate, le pratiche agricole possono essere meno sostenibili e favorire condizioni igienico-sanitarie scarse, aumentando i rischi per la salute sia umana che animale.

Inoltre, una delle aree principali di intervento di One Health è la prevenzione delle malattie zoonotiche, ossia quelle trasmesse dagli animali all’uomo, come la rabbia, l’influenza aviaria e il recente COVID-19. La presenza di mercati di animali vivi, le pratiche di allevamento intensivo e la perdita di habitat naturale sono determinanti ambientali e sociali che aumentano il rischio di zoonosi. One Health pone l’attenzione anche sulla sicurezza alimentare, garantendo che gli alimenti siano prodotti in modo sostenibile e sicuro, a beneficio della salute umana e animale.

Sempre legato al tema della salute animale, l’uso eccessivo e inappropriato di antibiotici negli allevamenti, così come nell’uomo, ha portato alla crescente resistenza antimicrobica, una delle minacce globali alla salute pubblica. One Health mira a ridurre l’uso non necessario di antibiotici e a promuovere la sorveglianza integrata, affrontando così una determinante sanitaria che interessa tutta la catena alimentare e che minaccia sia la salute umana che quella animale.

Infine, i cambiamenti climatici influenzano l’habitat degli animali e la distribuzione di malattie trasmissibili, aumentando i rischi per la salute umana e animale. One Health promuove interventi su questi determinanti ambientali per affrontare l’effetto del clima sulla diffusione delle malattie, riconoscendo che la salute è strettamente legata a un ambiente stabile e sano.

L’approccio One Health non solo riconosce l’interdipendenza tra le determinanti della salute umana, animale e ambientale, ma promuove anche la collaborazione tra professionisti della salute, veterinari, scienziati ambientali, economisti e responsabili delle politiche pubbliche. Questa collaborazione è essenziale per affrontare le cause alla radice di molte problematiche sanitarie e promuovere un miglioramento sostenibile della salute pubblica.

Epigenetica e le Determinanti della Salute

L’epigenetica, lo studio di come l’espressione genetica viene regolata senza modificare il DNA, è un campo di studio che rientra nel tema delle determinanti della salute in quanto esplora come fattori ambientali e di stile di vita possano influenzare quali geni si attivano o si disattivano. L’epigenetica rivela come fattori esterni, tra cui molte determinanti della salute, possano avere effetti duraturi sulla salute e sulle malattie, anche attraverso le generazioni.

Comprendere l’epigenetica ha un valore enorme per le politiche sanitarie, poiché dimostra che molti dei fattori che influenzano l’espressione genica e la conseguente probabilità di sviluppare malattie, dall’ambiente all’alimentazione, dallo stress alle condizioni di vita, sono modificabili. Quindi, interventi mirati sui determinanti sociali e ambientali della salute non solo migliorano il benessere immediato, ma potrebbero anche avere effetti positivi duraturi sull’epigenoma individuale, riducendo il rischio di malattie nelle future generazioni.

Ad esempio, una dieta ricca di nutrienti antiossidanti e l’attività fisica regolare possono ridurre il rischio di patologie croniche modulando l’attività di geni che regolano l’infiammazione e il metabolismo, contrastando così alcuni degli effetti negativi di fattori ambientali e di stili di vita dannosi. Al contrario, l’esposizione a inquinanti come il particolato atmosferico, i metalli pesanti e le sostanze chimiche industriali può alterare l’epigenoma, aumentando la vulnerabilità a malattie respiratorie, cardiovascolari e oncologiche: l’inquinamento, quindi, rappresenta una determinante ambientale che influisce sul rischio di malattia attraverso meccanismi epigenetici. Anche le condizioni di stress cronico possono influenzare negativamente l’epigenoma, attivando geni associati all’infiammazione e allo stress, con un aumento del rischio di sviluppare patologie fisiche e mentali.

In sintesi, l’epigenetica amplia la nostra comprensione delle determinanti della salute, dimostrando che interventi su fattori come ambiente, stile di vita e condizioni socio-economiche possono influenzare la salute a livello genetico e avere un impatto a lungo termine, persino transgenerazionale.

Come agire sulle determinanti della salute

Agire sulle determinanti della salute richiede un approccio integrato che coinvolga non solo il sistema sanitario, ma anche politiche sociali, economiche e ambientali. È perciò fondamentale:

• Comprendere le determinanti della salute per realizzare una società in cui ogni individuo abbia le stesse opportunità di vivere in buona salute. Interventi mirati su questi fattori, in particolare sulle determinanti sociali, sono fondamentali per costruire un sistema sanitario equo e sostenibile.
• Intervenire sulle determinanti della salute con un approccio a lungo termine e la collaborazione tra governi, settore privato, organizzazioni non governative e comunità. Solo così si possono creare le condizioni necessarie per una società più sana, equa e resiliente.
• Investire nelle determinanti sociali della salute per promuovere politiche e interventi per creare ambienti favorevoli, ridurre la povertà, aumentare l’accesso all’istruzione e promuovere il benessere lavorativo. Tale approccio permette di migliorare la salute pubblica e di ridurre i costi sanitari a lungo termine.