Telemedicina e altri temi “tecnologici” in sanità

La sanità, e come questa viene agita, sta subendo dei cambiamenti che risentono del contesto socio-culturale, economico e scientifico. Nel panorama attuale, insieme alle scoperte scientifiche e all’utilizzo dell’intelligenza artificiale, è aumentata anche l’aspettativa di vita dando luogo alla crescente necessità di trovare modalità di gestione nel lungo termine delle condizioni croniche associate alle patologie e alle eventuali disabilità che ne derivano.

Le nuove tecnologie evolvono ancora più velocemente degli strumenti classici per cui emerge la necessità di innovare il mercato, comunicare il funzionamento ai pazienti, fare ricerca, formarsi e di continuare ad aggiornarsi!

Definizioni utili nel perimetro della telemedicina

Le Linee di Indirizzo Nazionali sulla Telemedicina del 2014 chiariscono come questa non rappresenti una specialità medica separata, ma uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica tradizionale oltre gli spazi fisici abituali.
Questa si configura, nel quadro normativo generale, come una diversa modalità di erogazione di  prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e pertanto rientra nella cornice di riferimento che norma tali processi con alcune precisazioni sulle condizioni di attuazione. Nello stesso documento si puntualizzano inoltre:

• la finalità è affine a tutte le aree della clinica – monitoraggio, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione – tant’è che sono emerse sottobranche della telemedicina stessa come la teleriabilitazione che nel campo della fisioterapia e logopedia supportano i clinici nella gestione del piano riabilitativo individuale (PRI).
• quali professionisti possono essere coinvolti nell’erogazione della telemedicina – spoiler – quelli che possono, nel perimetro delle loro competenze e previsioni di norma, erogare le relative prestazioni!
• i setting previsti per l’erogazione dei servizi, sia dal contesto ospedaliero verso quello domiciliare o ad altre strutture assistenziali, ma non è prevista nessuna limitazione al regime di libera professione ove possibile.
• il target di pazienti cui può essere prescritto il teleintervento, a pazienti fragili, bambini, portatori di disabilità, pazienti cronici e anziani con diverse patologie.

Sebbene durante il periodo pandemico si sia molto sentito parlare di telemedicina, in tutte le sue sfumature, questa era una possibilità realizzabile già da tempo grazie ai traguardi dello sviluppo ingegneristico e legati alle più moderne tecnologie dell’informazione e comunicazione. Per questo la telemedicina non si può definire come un’innovazione disruptive – dirompente – , ma può essere inquadrata come innovazione di supporto. Con questa classificazione si intende la diffusione di un’innovazione che, in virtù di un’efficientamento di sistemi e tecnologie già note, è applicabile in un nuovo contesto e che ne accelera l’utilizzo, anche se i paradigmi di riferimento rimangono quelli classici già in uso.

La normativa di riferimento della telemedicina

Le esperienze sinora condotte dimostrano che nella presa in carico continuativa e di lungo periodo del paziente multi-patologico e/o fragile le modalità di adozione di modelli di servizio innovativi supportati dalla telemedicina sono legate strettamente alla maturità e capacità dei contesti locali che possono implicare importanti modifiche dell’operatività e delle competenze dei professionisti. Nel caso dei teleinterventi, tale contesto è stato nel tempo promosso anche dalle previsioni normative che hanno accompagnato, senza rincorrere o anticipare, lo sviluppo dei presupporti affinché ne avvenisse l’implementazione.

Contesto internazionale

• 2008: Comunicazione europea (COM) “Telemedicina a beneficio dei pazienti, sistemi sanitari e società”. La COM 2008/689 ha identificato una serie di azioni mirate a coinvolgere tutti i livelli di governo, sia a livello di Unione Europea che sui territori nazionali. L’obiettivo è quello di facilitare l’integrazione dei servizi di telemedicina nella pratica clinica, eliminando le principali barriere che ne ostacolano un’applicazione completa ed efficace. Finalità ulteriore è quella, attraverso le molteplici azioni proposte, di ottimizzare gli sforzi per l’implementazione di questa modalità di erogazione dei servizi per integrare realmente il potenziale tecnologico nella clinica.

Contesto nazionale

• 2012: Linee Indirizzo Nazionali approvate dal Consiglio Superiore di Sanità. Per un impiego sistematico della telemedicina nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale e per dare attuazione alla COM, presso il Consiglio Superiore di Sanità fu istituito il Tavolo tecnico sulla telemedicina, che ha redatto apposite Linee di Indirizzo Nazionale in cui si:
  • definiscono gli ambiti prioritari di applicazione della telemedicina;
  • analizzano modelli, processi e modalità di integrazione dei servizi di telemedicina nella pratica clinica;
  • definiscono tassonomie e classificazioni comuni;
  • definiscono gli aspetti concernenti i profili normativi e regolamentari e la sostenibilità economica dei servizi e delle prestazioni di telemedicina.

• 2014: Linee di Indirizzo Nazionale adottate con Intesa Stato-Regioni. Al fine di garantire “uno sviluppo coordinato, armonico e coerente della telemedicina nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale” è stato siglato il documento recante “ Telemedicina – Linee di indirizzo nazionali”. Questo è risultato essere un passaggio particolarmente rilevante tenuto conto della necessità di ripensare ai modelli organizzativi e strutturali del Servizio Sanitario Nazionale. Già dal 2014, prima del periodo pandemico, la previsione dei servizi di telemedicina sul territorio era intesa come un importante fattore abilitante per l’erogazione efficiente delle cure.

• 2020: Indicazioni Nazionali per l’erogazione di prestazioni di telemedicina. Questo documento fornisce le indicazioni da adottare a livello nazionale per l’erogazione di alcune prestazioni di telemedicina quali la televisita, il teleconsulto medico, la teleconsulenza medico-sanitaria, la teleassistenza da parte di professioni sanitarie, la telerefertazione, così che la possibilità di utilizzare le prestazioni di telemedicina (esempio la televisita per le visite di controllo) rappresenti un elemento concreto di innovazione organizzativa nel processo assistenziale.

La teleriabilitazione

Il ruolo cruciale della teleriabilitazione si è riconosciuto in virtù dell’elaborazione di un apposito documento redatto in materia nel 2021 recante le “Indicazioni per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie” e che ha individuato gli ambiti di applicazione della teleriabilitazione nel campo motorio e cognitivo, neuropsicologico, occupazionale, della comunicazione e della deglutizione, del comportamento, nell’area cardiologica e polmonare.

Tale riconoscimento è avvento per quanto la teleriabilitazione è stata in grado di assicurare in merito alla continuità delle cure a distanza ha avuto durante la recente Pandemia. La teleriabilitazione si è candidata come modalità per il complemento dell’offerta di assistenza sanitaria abituale che consente di attuare continuità della presa in carico dei pazienti stabilizzati clinicamente, ma le cui condizioni, per le svariate motivazioni tra cui la cronicità, richiedono del monitoraggio nel tempo. La teleriabilitazione è inoltre emersa, ed ha avuto un importante accelerazione, per la flessibilità data nell’evitare l’interruzione prolungata dei servizi quando altri modelli di erogazione erano limitati o non possibili. La teleriabilitazione in questo contesto ha beneficiato di essere inquadrata all’interno di indicazioni per l’appropriatezza erogativa secondo le indicazioni del 2020.

L’esempio della telemedicina applicato alla riabilitazione permette di classificare l’erogazione dei servizi tramite la modalità d’interazione tra paziente e sanitario. Nello specifico, si possono avere tre fattispecie di erogazione.

• Sincrona, che presuppone l’interazione in tempo reale tra professionista sanitario e paziente/caregiver. Grazie alle piattaforme online e alle eventuali dotazioni sensoristiche e tecnologiche, questa modalità consente lo scambio di feedback tra le parti in modo istantaneo ed una conseguente possibile correzione diretta del trattamento.
• Asincrona, per cui è prevista un’interfaccia non simultanea tra professionista e paziente/caregiver. Lo scambio di informazioni bidirezionale tra le parti è in differita ed è generalmente riservato ai protocolli riabilitativi di mantenimento in caso di patologie croniche.
• Mista, che prevede la commistione delle due precedenti modalità.

La scelta della modalità migliore da proporre nel contesto di cura è da ponderarsi di caso in caso in relazione alla finalità della seduta (valutazione, trattamento, educazione), alla stabilità clinica, e all’autonomia funzionale del paziente in carico.

La telemedicina nel PNRR

La telemedicina è uno dei pilastri fondamentali della Missione 6 – Salute del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) che mira a rafforzare e supportate il Sistema Sanitario Italiano. Attraverso investimenti mirati, l’idea è quella di migliorare l’accesso alle cure, ridurre le disuguaglianze territoriali e garantire continuità assistenziale, soprattutto nelle aree più remote del territorio nazionale. La digitalizzazione dei servizi sanitari, tra cui l’uso dei teleinterventi, è volto a favorire diagnosi tempestive e cure personalizzate, migliorando l’efficienza complessiva del sistema. Inoltre, la telemedicina promuove una gestione proattiva della salute, consentendo ai pazienti di monitorare le proprie condizioni in modo più autonomo e sicuro.

Immagine: Estratto degli obiettivi della prima delle due a aree di cui è composta la missione 6 che contiene previsioni sulla telemedicina.

L’investimento citato mira, tra gli altri, ad:

• identificare un modello condiviso per l’erogazione delle cure domiciliari che sfrutti al meglio le possibilità offerte dalle nuove tecnologie (come la telemedicina, la domotica, la digitalizzazione) e ad
• utilizzare la telemedicina per supportare al meglio i pazienti con malattie croniche.

In questo senso la telemedicina è da intendersi come mezzo per: 

• ridurre gli attuali divari geografici e territoriali in termini sanitari e diventare asse portante del rafforzamento della sanità territoriale;

• garantire una migliore “esperienza di cura” per gli assistiti con assistenza sanitaria remota, in aggiunta a quella domiciliare;
• migliorare i livelli di efficienza dei sistemi sanitari regionali tramite la promozione dell’assistenza domiciliare e di protocolli di monitoraggio da remoto.

Per i testi dei Decreti in materia si rimanda alla consultazione per esteso dal sito del Ministero della Salute.

Quale ruolo alla governance e al management?

Le Regioni e le Aziende sanitarie, nelle persone dei policy makers e dei manager, sono tenute a supportare i clinici nell’erogazione di prestazioni e servizi per cui, attraverso studi comparativi, siano state scientificamente dimostrate pari condizioni di sicurezza per gli assistiti ed i professionisti sanitari, e pari o migliori condizioni in termini di costo-efficacia rispetto alla pratica clinica tradizionale attraverso valutazioni con report di HTA. Per questo, la governance ed il management, in relazione alla fase di implementazione della tecnologia, sono tenuti a:

• Costruire un clima di fiducia riguardo ai benefici della tecnologia tra il professionista sanitario e i pazienti. I driver per l’adozione delle tecnologie che il Sistema di governance deve guidare sono il coordinamento tra i sistemi digitali interaziendali ed esterni, lo studio dell’impatto della tecnologia tramite le valutazioni di HTA e la previsione di valutazioni preventive di fattibilità ed usabilità delle tecnologie attenzionate.
• Dotarsi di tutti gli strumenti necessari per l’erogazione dei teleinterventi, non solo quelli fisici e tecnici, ma anche quelli legati ai modelli organizzativi. Dovranno essere coinvolti infatti i Dipartimenti deputati alla trasformazione digitale e la Formazione per creare professionisti con skill-mix idonee all’interazione con le tecnologie senza il rischio di frustrazioni e barriere all’utilizzo nella clinica. Fondamentale sarà anche la capacità di pianificazione della forza lavoro da assicurare per l’erogazione dei nuovi servizi sulla scorta dei modelli da implementare.

La telemedicina sostituirà i clinici?

La tecnologia, e la telemedicina nello specifico, non sostituirà i professionisti sanitari che rimangono gli unici titolari responsabili del processo di cura in virtù delle capacità umane di verifica delle fonti e di capacità di elaborazione del pensiero critico con il quale è possibile non accettare passivamente le informazioni ed indicazioni sterili proposte dalla tecnologia, ma valutare, confrontare e analizzare i dati ricevuti. I professionisti sanitari, nel loro fare tesoro delle possibilità dell’innovazione tecnologica dovranno stare al passo con lo sviluppo tecnologico dottandosi di strumenti utili ad assicurare la regolare erogazione delle cure.

• Protocolli in cui siano esplicitati i criteri di eleggibilità per le prestazioni d’interesse e verificare attraverso il sussidio di apposite checklist di idoneità il possesso degli stessi. Si pensi ad esempio alla capacità dell’utente di utilizzare i device per la telemedicina (tablet, PC o smartphone) o alla disponibilità di una connessione internet. In relazione anche al Decreto Ministeriale del 2022 di approvazione delle linee guida organizzative contenenti il «Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare», nel contesto del PNRR, è opportuno considerare anche le barriere fisiche e gli aspetti sociali del contesto familiare del paziente a cui proporre la telemedicina.

• Piattaforme conformi al Regolamento UE 679/2016 (GDPR) sul trattamento dei dati degli utenti. Le informazioni sullo stato di salute di un individuo rappresentano dati personali “particolari”; per questo si rende necessario trovare un equilibrio fra il diritto alla salute e la protezione dei dati personali. A tal fine occorre che il Titolare del Trattamento si doti di una piattaforma che offra le necessarie garanzie in materia di sicurezza informatica. Per chi eroga ai propri pazienti servizi di telemedicina, conformità privacy significa analizzare i rischi che incombono sui dati e adottare le misure necessarie alla mitigazione dei rischi. Non vi sono a tal proposito specifiche preclusioni in merito all’utilizzo di canali social o piattaforme Zoom o Meet, ma andrà effettuata, prima di avviare l’attività di trattamento dati, una

• valutazioni di impatto della protezione dei dati (DPIA) sul processo di erogazione del trattamento in questione. A tal fine, deve essere nominato un Responsabile Protezione Dati (RPD o DPO), che effettui la DPIA e supporti il Titolare nella redazione di un

• registro dei Trattamenti effettuati,

• informative per gli utenti e documenti di nomina delle figure coinvolte nel trattamento dei dati personali.

• Spersonalizzazione, anonimizzazione o criptazione del dato del paziente, soprattutto quando si interagisce con aziende di erogazione esterne. La regolamentazione vigente sulla privacy chiarisce infatti che non è ammesso che i dati dei pazienti viaggino tramite cloud. Ecco allora il potere del dato anonimo.

La formazione alla luce delle evidenze scientifiche, nel campo anche delle competenze digitali, rimane la tutela più alta e la sfida qualificante per l’attuazione della responsabilità clinica​. Inoltre, con il supporto e la confidenza nell’uso delle nuove tecnologie, il clinico potrà tornare sempre più a concentrarsi sulla qualità delle relazioni umane.

Districarsi tra software, piattaforme e werable devices sul mercato

Recentemente, nella farmacia di quartiere che frequento, in risposta ad un bisogno espresso al banco mi è stata proposta una visita dermatologica in teleconsulenza. L’iniziativa (che ho accolto con entusiasmo per il prezzo di mercato e per la dinamicità con cui si è svolta e con cui ho avuto una tanto attesa diagnosi) mi è stata proposta direttamente dai farmacisti, io non ne avevo mai sentito parlare e non era particolarmente pubblicizzata a fronte di altri interessanti servizi in telemedicina offerti ed erogati in convenzione con clinici della zona. Riporto questa mia personale esperienza per condividere la possibilità di accedere ai teleinterventi non solo presso grossi contesti Ospedalieri (si vedano a questo proposito le esperienze del San Raffaele), ma anche presso i propri medici curanti, libero professionisti afferenti a diverse aree della sanità (anche i fisioterapisti di mio nonno gli hanno proposto della teleriabilitazione dopo il suo ricovero per intervento di artroprotesi d’anca!) e nelle farmacie più attrezzate.

Spesso i clinici hanno infatti in dotazione dalle Aziende del settore delle piattaforme e dei software che sono già integrati in dispositivi user friendly. Questi strumenti possono essere acquistati o gestiti attraverso un comodato d’uso. Il vantaggio di questa seconda modalità risiede nella rapidità con la quale vengono rilasciati aggiornamenti che quindi sono sempre a disposizione del clinico e dell’utente. L’acquisto della licenza supporta invece il clinico nella scalabilità dei protocollo di teleintervento e non lo vincola al dispositivo fisico su cui è installato. Altre volte, i clinici preferiscono invece strutturare le loro prassi cliniche attraverso i più noti strumenti che consentono i teleinterventi come Skype, Zoom, Google Meet, Whatsapp, ecc. L’essere sempre e costantemente connessi grazie agli smartphone nelle nostre tasche ha permesso anche la diffusione dei werable devices, piccoli dispositivi indossabili che il paziente può portare sempre con sé per monitorare ad esempio le funzioni vitali di base nella sua quotidianità. L’esempio più noto è quello degli smartwatch che sono in commercio anche a poche decine di euro. In questo senso, l’integrazione delle misure oggettive che derivano da questi strumenti con le Patient Reported Outcomes Measures (PROMs) può facilitare il clinico nell’intercettare bisogni di salute emergenti e trattarli in modo tempestivo.

Per garantire un’esperienza sicura ed efficace con i teleinterventi, è fondamentale seguire alcune regole d’oro. Prima di tutto, proteggere il proprio PC o dispositivo con un software di sicurezza affidabile e utilizzare password forti e uniche, abilitando l’autenticazione a più fattori quando possibile. È importante inoltre aggiornare regolarmente le app di telemedicina, e assicurarsi che le chat utilizzate siano crittografate end-to-end. Si può rivelare poi utile evitare di accedere a servizi di telemedicina da hotspot/Wi-Fi pubblici o dispositivi condivisi. Infine, è buona norma chiedere sempre al proprio gestore telefonico come vengono gestite le informazioni personali e sanitarie, e non fissare appuntamenti con operatori o contatti non riconosciuti. Queste precauzioni sono essenziali per proteggere la privacy e la sicurezza delle proprie informazioni sanitarie.