Quale assicurazione sanitaria scegliere?

Spoiler: in questo articolo non sono contenuti suggerimenti o consigli rispetto alla domanda nel titolo, ma elementi utili a sviluppare consapevolezza in merito. 💪

Scegliere di stipulare un’assicurazione è una scelta che dipende dalla percezione e dalla sensibilità personale rispetto all’evento aleatorio “malattia”. Punto di partenza per scegliere in modo consapevole rispetto alla possibilità di assicurarsi, all’interno della propria visione etica del mondo e della società, è la consapevolezza rispetto ai meccanismi di mercato in sanità. Ulteriore elemento cardine riguarda capire quale tra le diverse opzioni di assicurazione è più confacente per sé stessi davanti al suddetto rischio “malattia”.

La legge di Roemer

La legge prende il nome dal ricercatore americano Miller Roemer che con altri colleghi evidenziò già alla fine degli anni ’50 come Hospital costs relate to the supply of beds ed in particolare a lui è attribuita la celebre frase:

“In una popolazione assicurata, ogni letto ospedaliero costruito è un letto occupato”

Il fenomeno attenzionato da Roemer è legato allo spostamento verso l’alto della curva di domanda per effetto dell’aumentare della disponibilità del bene in oggetto. Tralasciando che in sanità al crescere della quantità di servizio erogato il prezzo rimarrà stabile (e non diminuirà come avviene nei mercati classici grazie alla riduzione della scarsità del bene a disposizione) per via dell’assimmetria informativa, il problema reale è che si creeranno situazioni di verosimile inefficienza legate all’uso inappropriato delle risorse a disposizone.

Si pensi ad esempio a quando da adolescenti abbiamo deciso di godere di una bella giornata di sole piuttosto che stare tutto il pomeriggio a fare i compiti come il nostro compagno di classe, ma che poi, presi dai sensi di colpa abbiamo recuperato in fretta e furia gli esercizi la mattina presto prima del suono della campanella. Ecco, a volte avere più tempo – o risorse in generale – a disposizione, come un intero pomeriggio di studio, ci portano a dilatare i tempi a dispetto delle poche decine di minuti in cui a ridosso di una scadenza riusciamo a concentrarci e completare i compiti assegnati. Il punto che si potrebbe sollevare è la qualità con la quale i compiti sono stati svolti o lo spessore dell’approfondimento compiuto, ma no, ci sono evidenze che le due cose non sono tra loro correlate e anzi, che la ristrettezza delle risorse ha anche risvolti positivi legati all’efficientamento [al riguardo si veda il saggio “Scarcity. Perchè avere poco significa tanto” di Mullainathan & Shafiredito da Il Saggiatore].

I fenomeni descritti sono centrali nella scelta della stipula di un’assicurazione in quanto, la presenza di un terzo pagante – termine che racchiude sia i sistemi di welfare che le assicurazioni – induce nel sottoscrittore della polizza a non percepire direttamente il valore delle prestazioni in termini di prezzo. Il venir meno del prezzo, strumento per definizione deputato alla funzione di contenitore della spesa, conduce all’azzardo morale.

L’azzardo morale

L’azzardo o rischio morale è la manifestazione degli effetti di accesso ai servizi che scaturiscono nel paziente in presenza di un terzo pagante. Si parla in questo caso di ricadute positive sul detentore dell’azzardo che gode dei benefici nei casi in si verifichi l’evento malattia per cui si è assicurato, ma negativi su tutti i non assicurati che dovranno quindi sostenere direttamente il costo in caso di malasorte. Infatti, in sanità la varibilità del prezzo delle prestazioni è poca, la curva della domanda è rigida o non elastica, poichè la salute è condizione essenziale per vivere. Gli individui sono disposti a pagare qualunque cifra per le cure sanitarie che sono prioritarie rispetto ad altri bisogni (in questo contesto è chiaro il riferimento alle cure nell’acuzie, un discorso diverso – legato alla percezione del bisogno – sono le cure preventive che spesso invece sono neglecte perchè senza risvolti tangibili nel breve termine). Ecco allora che in presenza di un terzo pagante, il paziente entra in un meccanismo di non percezione del valore e dell’utilità dei servizi sanitari.

L’assicurazione comporta la probabilità di inciampare in un alto azzardo post-contrattuale, sia ex ante che ex post.

Il rischio ex ante si riferisce alla riduzione delle attività di prevenzione per la serenità data dalla stipula assicurativa in caso di malattia, ma come recita un vecchio adagio, meglio prevenire che curare. Inoltre, il rischio ex post, è dato dall’assenza di contezza ed impegno diretto del paziente nella contribuizione economica della prestazione che ne incentiva il sovrautilizzo, anche quando non rilevante ai fini del valore di salute prodotto, riducendone così l’utilià reale e creando dello spreco (che contribuisce a generare le liste d’attesa!).

Esternalità e rivalità in sanità

In sanità, lo sforzo economico di alcuni da benefici indiretti a molti (si veda il caso della copertura dei vaccini durante la pandemia da Covid-19). Per questo la salute è spesso classificata all’interno delle teorie di Public Economics come bene pubblico meritorio non soggetto a rivalità ed esclusività.

• Per meritorio si intende che per il bene è immaginabile la possibilità di aggiungere alla valutazione privata ed autonoma del singolo individuo quella paternalistica e sociale di uno stato.
• Per non rivalità si intende che il consumo da parte di un soggetto del bene non impedisce allo stesso tempo ad un altro soggetto di usufruirne e beneficiarne. Esempio tipico è l’informazione su corretti stili di vita che può essere diffusa ad un numero illimitato di persone senza ridurre l’efficacia o la quantità di informazione disponibile per qualcun altro.
• Per non escludibilità si intende un sistema in cui non è possibile strutturalmente escludere qualcuno dall’uso del bene in oggetto, a prescindere dalla contribuzione diretta per la produzione del bene. Un esempio è rappresentato dalle politiche di prevenzione legate all’immunità di gregge che ha ripercussioni anche su chi non ha direttamente contribuito a sostenere i costi delle campagne vaccinali.

Nella maggior parte dei mercati queste caratteristiche non sono possibili perchè dare tutto a tutti porterebbe ad un equilibrio allocativo inefficiente. Dare tutto a tutti con un utilizzo aperto porge il fianco a fenomeni di free riding e cioè l’utilizzo del bene da parte di qualcuno che però non lo paga. Queste dinamiche sono tra quelle che in sanità contribuiscono al fallimento del mercato.

In sanità, tralasciando per un attimo le questioni etiche, si immagini, in un contesto di risorse limitate con competizione per accedervi, come salirebbero i prezzi se solo chi si può permettere il bene potesse farvi fronte economicamente. I prezzi salirebbero molto in risposta all’elasticità della domanda. E se tutti consumassero il bene senza pagarlo, chi ne sosterrebbe il costo? È per questo che l’intervento pubblico in sanità diventa dirimente all’interno di un patto culturale che assegna al bene il valore di pubblico.

Quando sottoscrivere un’assicurazione sanitaria

Al di là delle questioni etiche e morali, la realtà è che nella società attuale c’è la possibilità di assicurarsi e quindi è giusto avere consapevolezza del perimetro all’interno del quale fare le proprie scelte. Non esiste una risposta semplice alla complessità della sanità, quanto meno in materia di assicurazione. Così come qualunque forma di investimento, la scelta di assicurarsi o meno non è assoluta, ma per essere agita in modo ottimale richiede consapevolezza, soprattutto quando si è inseriti in una società che, come quella italiana, offre un SSN.
Gli elementi che guidano nella scelta di sottoscrivere assicurazioni sanitarie dipendono da:

• Prospettive personali ed etiche relative alla scelta di assicurarsi o meno in virtù del valore attribuito, riconosciuto e vissuto al sistema basato sulla condivisione e partecipazione collettiva al rischio. In Italia, le forme di sanità integrativa, così come pensate a supporto del SSN nato nel 1978, devono essere distinte, anche in una società neo-liberale, da quelle sostitutive che verrebbero a erodere i principi fondativi del SSN stesso e ad una creazione di modelli socio-culturali diversi da quelli attuali.
• Contesto specifico in cui si vive. Quando si viaggia è opportuo informarsi, prima ancora che sulle malattie tipiche del paese o della qualità delle cure erogate, sul tipo di modello di finanziamento del sistema sanitario locale. Al riguardo si vedano qui i principali modelli di sistema sanitario.
• Bisogno atteso e della copertura per servizi non inclusi nelle prestazioni LEA del SSN in quanto alcuni servizi non sono coperti dal SSN o lo sono solo parzialmente, come l’odontoiatria, la fisioterapia, o trattamenti estetici. Un’assicurazione sanitaria privata può coprire questi servizi, riducendo le spese a carico.
• Volontà di scegliere di accedere a strutture private. Se si preferisce essere ricoverati in cliniche private piuttosto che in ospedali pubblici, un’assicurazione sanitaria privata permette, entro certi limiti dettati dalle convenzioni, di scegliere il provider.
• Accessibilità ai prezzi delle polizze in quanto i premi per un’assicurazione sanitaria privata possono essere elevati, specialmente per chi è anziano o ha preesistenti condizioni mediche sfavorevoli (persone fumatrici, sovrappeso o con cronicità). Se il costo di una polizza privata è troppo alto rispetto ai benefici che se ne possono trarre, si potrebbe valutare di fare affidamento solo sul SSN.
• Possesso di un’assistenza sanitaria complementare tramite il lavoro (welfare aziendale) erogata da alcuni datori di lavoro. Se si ha accesso ad un piano di questo tipo, che potrebbe coprire molte delle esigenze sanitarie la polizza privata potrebbe essere superflua.

Quali assicurazioni sanitarie si trovano sul mercato?

Esplicitando a questo punto che il rischio contro cui ci si può assicurare in sanità è un rischio derivato – e cioè contro le conseguenze economiche legate al deterioramento della salute per cui è tecnicamente impossibile “assicurarsi contro le malattie” – di seguito si presenta un elenco delle tipologie di polizze più ricorrenti nel campo della sanità.

1. Infortuni, copre in seguito a sinistri tangibili da infortunio (non per una malattia) e copre servizi come la riabilitazione e fornisce una diaria. Utile per coloro i quali hanno entrate variabili in relazione alla propria possibilità di lavorare come ad esempio i libero professionisti.
2. Sanitaria e spese mediche, copre per il rimborso di spese sanitarie fino ad un determinato credito annuo. Generalmente sono attivate in seguito ad una prescrizione medica per sospetto diagnostico.
3. Dread diseases, copre nel caso dell’insorgenza di malattie gravi quali cancro, infarto, ictus, Parkinson o malattia dei motoneuroni e SLA.
4. Long term care, supporta in caso dell’instaurarsi di disabilità permanenti ad esempio in seguito ad incidenti che danno inabilità motoria.
5. Temporanea caso morte, è la nota assicurazione sulla vita consigliata per coloro i quali hanno soggetti a carico.

Il SSN è un bene prezioso e le assicurazioni difficilmente potranno far fronte alla copertura universale delle cure sanitarie, nemmeno per le persone più facoltose. Per questo è bene ponderare la soluzione sanitaria più adatta a ciascuno.