Sanità integrativa: come funziona?

I modelli di Sistemi sanitari nel mondo sono ibridazioni di soluzioni differenti, i cui estremi vanno dalla copertura totalmente pubblica all’assicurazione privata, e che rispecchiano diverse concezioni del “bene salute”. Sebbene in Italia sia presente un Sistema Sanitario Nazionale (SSN) di impianto Beveridge che assicura l’accesso alle cure a tutti gli individui a fronte di un finanziamento che deriva per la maggior parte dal gettito dello Stato, anche il SSN prevede, fin dal 1978 forme di sanità integrative quali le assicurazioni private come concepite in America e i sistemi di welfare di impronta bismarckiana.

Dal punto di vista meramente pragmatico, l’assistenza sanitaria integrativa si propone di offrire un livello aggiuntivo di sicurezza e copertura rispetto al rischio di malattia, riducendo le spese sostenute per i servizi sanitari e migliorando l’accesso alle cure a fronte di un contributo dell’aderente.

Come funzionano i tre pilastri della sanità italiana

La sanità integrativa gioca un ruolo chiave nell’assicurare una maggiore offerta sanitaria ai cittadini, colmando le lacune del sistema pubblico, soddisfando le preferenze dei singoli individui e offrendo una gamma più ampia di servizi. Tuttavia, è importante sottolineare che l’accesso a queste coperture è spesso legato a possibilità economiche che non tutti i cittadini possono permettersi. Questo può creare disparità nell’accesso alle cure, sottolineando la necessità di un equilibrio tra pubblico e privato per garantire un sistema sanitario equo e sostenibile.

1. Il primo pilastro, il Servizio Sanitario Nazionale, garantisce a tutti i cittadini l’accesso a una serie di prestazioni sanitarie essenziali, definite dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Queste prestazioni sono finanziate attraverso la fiscalità generale e sono accessibili a tutti, indipendentemente dal reddito. Tuttavia, per alcune prestazioni non coperte dai LEA o per scegliere i servizi in virtù di lunghe liste di attesa o preferenze personali, la sanità pubblica non è organizzata per soddisfare tali esigenze.
2. Il secondo pilastro è rappresentato dal welfare aziendale o dalle Casse professionali, un insieme di benefit e agevolazioni offerti dalle aziende, dai Contratti Collettivi Nazionali del Lavoro (CCNL) e dagli Ordini professionali (sanitari e non) ai propri dipendenti in un’ottica di sanità integrativa di origine collettiva basata sul principio di mutualità simile al Sistema sanitario tedesco. Attraverso fondi sanitari aziendali che derivano dalla decisione delle aziende, che nel qual caso godono di agevolazioni fiscali, di convertire i premi di produttività in servizi welfare, i dipendenti possono accedere a coperture aggiuntive per sé e per i propri familiari, migliorando così il proprio benessere e riducendo il carico economico delle spese sanitarie. In questo senso il welfare è direttamente finanziato dalle risorse già destinate al lavoratore.
   
   Al secondo pilastro si può aderire in forma automatica con la firma del contratto quando previsto dal CCNL di comparto o si può ottenere come forma di compenso aggiuntivo in negoziazioni contrattuali private.
3. Il terzo pilastro è costituito dalla sanità integrativa finanziate attraverso le assicurazioni sanitarie. Questi strumenti permettono di ottenere un rimborso parziale o totale per spese sanitarie aggiuntive, come visite specialistiche, esami diagnostici, cure dentistiche, e ricoveri in strutture private. La sanità integrativa consente di accedere a servizi che altrimenti sarebbero esclusi dal sistema pubblico, come i trattamenti estetici, di ottenere cure in tempi più brevi o, spesso, di scegliere l’erogatore delle prestazioni preferito. Nemmeno le forme integrative infatti danno piena libertà di scelta, ma prevedono strutture e professionisti convenzionati.
   
   Al terzo pilastro si aderisce in modo volontario quando sottoscrive la polizza sanitaria. Qui gli elementi per decidere quando sottoscrivere un’assicurazione.

La sanità integrativa in Italia rappresenta un complemento fondamentale al SSN, capace di offrire servizi aggiuntivi e maggiore flessibilità, ma la sua efficacia dipende dalla capacità di integrare in modo equo e accessibile tutti e tre i pilastri del sistema sanitario. Questa prende diverse forme:

• Fondi sanitari negoziali o contrattuali che derivano dai CCNL (si veda l’eventuale voce nella busta paga “Contributi per Fondo Sanitario”);
• Fondi sanitari aperti o polizze collettive che si realizzano in forma di polizze assicurative, individuali o collettive;
• Casse e società di mutuo soccorso con solo fine assistenziale;
• Fondi sanitari doc, per tutti i cittadini senza alcuna distinzione per prestazioni non offerte dal SSN.

Riflessioni critiche sulla sanità integrativa

Il supporto di un terzo pagante privato e diverso dallo Stato è sostenuto dall’assunzione neo-liberalista secondo la quale la capacità reddituale del singolo dovrebbe intervenire nella risposta ai bisogni sanitari.

Chi sostiene tale forma di finanziamento adotta l’argomento che a fronte di crescenti bisogni di assistenza sanitari, determinati dalle dinamiche demografiche da un lato e dall’incremento della capacità di cura dato dalle tecnologie che si verifica dall’altro, le politiche sanitarie esistenti non sono in grado di assicurare una tutela sanitaria all’altezza delle aspettative dei cittadini che vedono anzi i propri contributi pubblici sprecati. Si parla infatti spesso di lunghe liste d’attesa, di strutture fatiscenti, di ridotta possibilità di scelta di strutture, tecnologie e professionisti. La sanitaria integrativa nasce per supportare il SSN perché permette allo stesso di risparmiare risorse facendo fronte al decremento del finanziamento pubblico e, caricandosi del prezzo di alcune prestazioni libera risorse del SSN.

Ciononostante, negli ultimi anni i fondi sanitari integrativi si stanno trasformando in forme sanitarie sostitutive (di prestazioni già coperte dai LEA) che contribuiscono ad aumentare le diseguaglianze e le inappropriatezze anche in virtù del fatto che la maggior parte dei fondi sanitari è direttamente gestita dalle assicurazioni. Spesso viene fatto notare come alcune prestazioni, soprattutto quelle “preventive”, portino ad una medicalizzazione malevola della società.

Nel cercare di proporre forme integrative a supporto del SSN deve però essere tenuto conto che queste portano a legare la possibilità di soddisfare i bisogni sanitari alla capacità di spesa dei cittadini con la conseguente crescita delle disuguaglianze sociali delle classi più fragili della popolazione. Anche la creazione di un secondo pilastro integrato a carico dei lavoratori deve essere ben ponderato perché, se è vero che consente di supportare il SSN ed in alcuni casi di agire la libertà di scelta, è vincolato al possesso di un lavoro regolare, purtroppo ancora miraggio per molti residenti in Italia.

Se la ricerca di un sistema di finanziamento multipilastro potrebbe tamponare il sottofinanziamento della sanità attuale, il cui contributo in relazione al PIL è in continua diminuzione, i sistemi che verranno implementati devono preservare la visione dell’Articolo 32 della Costituzione che difende la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività nonché il principio sociale di garantire cure gratuite agli indigenti.

Anche il principio dell’uguaglianza dovrebbe essere garantito, non tanto per questioni di possibilità di scelta che potrebbero essere anche uno strumento per valorizzare le buone pratiche, ma soprattutto per evitare che nel scegliere la sanità privata si vadano ad instaurare meccanismi in un ciclo negativo di spreco indotto dalla domanda di salute inappropriata.

Come fare quindi a preservare i principi costituenti nella variegata realtà quotidiana? L’approccio proposto dalla letteratura per far fronte alla complessità in materia prevede diverse soluzioni che vanno dall’aumento del finanziamento pubblico, alla selezione delle prestazioni essenziali da inserire nei LEA (e quindi soggette a detrazione) su base evidence-based e alla privatizzazione di quelle a minor costo sociale, dal contributo di dinamiche di comunità come suggerito da Mintzberg fino alla rivisitazione della normativa sul quadro sanitario.